Диагностика надпочечниковой недостаточности

  • Надпочечниковая недостаточность
  • Глюкокортикоиды
  • Кортизол
  • Минералокортикоиды
  • Альдостерон
  • Болезнь Адиссона
  • Адреналэктомия
  • Кортикотропин-рилизинг гормон
  • Кора надпочечника
  • Кортизол
  • Адренокортикотропный гормон
  • Ренин
  • Адренолейкодистрофия
  • Гидрокортизон
  • Флудрокортизон

Список сокращений

  1. НН – надпочечниковая недостаточность
  2. ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность
  3. ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность
  4. КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон
  5. АКТГ – адренокортикотропный гормон
  6. АРП – активность ренина плазмы
  7. ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты
  8. АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром
  9. ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

Термины и определения

  • Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.
  • Глюкокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).
  • Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).
  • Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.
  • Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона).

При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием.

Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание.

Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкции надпочечников или дефектами стероидогенеза

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

Нозология Ген
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)
  1. StAR,
  2. CYP11A1,
  3. 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR
Аутоиммунная изолированная НН Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа AIRE
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа Полигенное наследование
Х-сцепленная адренолейкодистрофия ALD
Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN
Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника ген DAX, делеция Х-хромосомы
Синдром Олгроува (Триплет А) ALADIN
Синдром Смита-Лемли-Опица DHCR7
IMAGe синдром Не известен
Синдром Кернса-Сейра Дефекты митохондриальной ДНК
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
  • Двусторонняя адреналэктомия
  • Кровоизлияние в надпочечники
  • Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др)
  • Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)
Нет генетической природы

1.4. Кодирование по МКБ – 10

  • E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников;
  • E27.2 – Аддисонов криз;
  • E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников;
  • E27.8 – Другие уточненные нарушения надпочечников;

E27.9 – Болезнь надпочечников неуточненная.

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, НН бывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной — вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона (АКТГ) гипофиза) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в гипоталамусе).

Данные рекомендации посвящены хронической первичной надпочечниковой недостаточности (ПНН).

1.6. Клиническая картина

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук).

Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи.

Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий.

Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет.

Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Жалобы:

  • судорожный синдром
  • гиперпигментация кожи
  • приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
  • постоянная слабость
  • повышенная утомляемость
  • снижение аппетита, потеря веса
  • повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
  • тяга к соленой пище

Данные анамнеза

  • Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
  • Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента.

Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода [BIII].

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

  • гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная);
  • бледность или сероватый оттенок кожи;
  • низкое АД;
  • дефицит массы тела или резкая потеря веса.

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения [BII].

2.3. Лабораторная диагностика

  • На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:
  1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
  2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.

    00)

  3. Глюкоза в сыворотке крови
  4. Уровень калия в сыворотке крови
  5. Уровень натрия в сыворотке крови
  6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)

Уровень убедительности рекомендаций В.

Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарий: Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8-9.00 натощак.

В условиях стационара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2х часов перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина.

  • Рекомендовано первым диагностическим шагом определить уровень базального кортизола и АКТГ в крови.

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/pervichnaya-nadpochechnikovaya-nedostatochnost_14170/

Первичная надпочечниковая недостаточность: диагностика, лечение

Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, первичная надпочечниковая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза.

Этиология

Первичная надпочечниковая недостаточность может развиться в связи с несколькими причинами:

  • Аутоиммунное поражение коры надпочечников – часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром.
  • Туберкулез.
  • Бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз);
  • Метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;
  • Адренолейкодистрофия  (болезнь   Зиммерлинга–Крейтц-фельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типомнаследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;
  • Тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);
  • Двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;
  • Применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).

Патогенез

Первичная надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном поражении: мишенью для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наиболее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к 21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН.

Титр антител наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболевания отмечается компенсаторное повышение активности ренина плазмы для поддержания нормальной концентрации альдостерона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается.

В дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секреции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием соответствующих клинических симптомов.

Первичная надпочечниковая недостаточность при активной форме туберкулеза — следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют, однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.

Адренолейкодистрофия — заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению β-окисления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах  и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.

Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме и ревматической лихорадке, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.

Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной  ХНН встречается редко. Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных.

Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа.

Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой  Капоши, лимфомой и др.).

Клиническая картина

Первичная надпочечниковая недостаточность проявляется чаще всего — выраженной общей и мышечной слабостью — в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов.

Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрессом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии.

Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза.

Потеря массы тела – обязательный симптом надпочечниковой недостаточности и связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотензия, характерный симптом первичной надпочечниковой недостаточности,  ее нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД. Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.

Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной надпочечниковой недостаточности. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью.

Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности.

Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Диагностика

  • Анамнез
  • Первичная надпочечниковая недостаточность характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потерей аппетита, снижением массы тела, гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, гипотензией.
  • Первые симптомы надпочечниковой недостаточности — слабость и утомляемость — неспецифические, поэтому очень важно уточнить время их возникновения, скорость развития и сочетание с другими признаками недостаточности надпочечников.
  • Физикальное обследование
  • Отмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричневого, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов.

У некоторых больных наблюдают темные веснушки, участки депигментации — витилиго, что позволяет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило, обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпочечников.

У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники — основной источник андрогенов. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих гормонов происходит в интерстиции семенников.

Лабораторные и инструментальные исследования

Измерение уровней гормонов надпочечников. Читайте нашу статью физиология надпчечников.

Дифференциальная диагностика

Клиническая диагностика ранней стадии надпочечниковой недостаточности затруднена, жалобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и неспецифические.

Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее невротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная, усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а также в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается электролитными расстройствами.

Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной АГ.

Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие и работоспособность.

При септических состояниях наблюдают клиническую картину, напоминающую надпочечниковую недостаточность (слабость, гипотензию, анорексию, гипогликемию). Первичная надпочечниковая недостаточность может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).

Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в норме.

При гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов.

Лечение

Цели лечения

  • Возмещение недостатка жизненно важных гормонов коры надпочечников.
  • Устранение причины поражения надпочечников (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).

Показание к госпитализации

Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидратацией, падением АД.

Немедикаментозное лечение

Диета пациентов с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность

Общая калорийность пищи на 20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.

Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция желудка), паровых котлет, при хорошей переносимости — рубленое мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.

В рацион включают достаточное количество углеводов, в том числе легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют в пищу дробно в течение дня.

Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины.

В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.

Медикаментозное лечение

У больных с установленным диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно.

Препарат выбора — гидрокортизон.

Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для превращения в активную форму необходимо пройти ряд метаболических превращений в печени).

В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия — до 12 ч).

Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении надпочечниковой недостаточности не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма). Препараты глюкокортикоидов вводят с учетом ритма секреции (2/3 суточной дозы утром и 1/3 — вечером).

Дозу препарата у пациентов с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность подбирают индивидуально. Главный критерий эффективности лечения — отсутствие клинических симптомов недостаточности и/или избытка глюкокортикоидов. Доза препарата минимальная, но достаточная для поддержания нормального самочувствия.

Признаки передозировки глюкокортикоидов

  • быстрое увеличение массы тела;
  • мышечная слабость;
  • повышение АД;
  • головные боли;
  • задержка жидкости (отеки);
  • снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме.

В этом случае дозу вводимых препаратов снижают в 1,5–2 раза.

Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно — в течение 4–8 нед. Явления передозировки часто отмечают при назначении синтетических глюкокортикоидов, таких как дексаметазон.

Для коррекции минералокортикоидной недостаточности применяют флудрокортизон по 0,05–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки утром натощак.

Примерные схемы лечения

  • Гидрокортизон 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг в 16:00–18:00;
  • + флудрокортизон 0,1 мг 1/2 таблетки внутрь утром.
  • Гидрокортизон 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг после обеда, 5 мг после ужина;
  • + флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром.
  • Гидрокортизон 15–20 мг после завтрака, 5–10 мг в 16:00– 18:00;
  • + флудрокортизон 0,1 мг 11/2 таблетки внутрь утром.
  • Преднизолон 5,0–7,5 мг после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда, 5 мг после ужина;
  • + флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром.

Дозу препарата подбирают в зависимости от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния больного (стресс, покой).

Анаболические стероиды при хронической надпочечниковой недостаточнсти назначают лицам обоих полов, так как ЗГТ глюко- и минералокортикоидами не устраняет этого дефицита.

Лечение анаболическими стероидами проводят курсами 2–3 раза в год. Нандролон, содержащий 50 мг нандролона деканоата в 1 мл, назначают глубоко внутримышечно 25–100 мг каждые 3–4 нед в течение 3 мес через три, у женщин — во вторую фазу менструального цикла.

Особые случаи

Любой стресс — эмоциональные и физические перегрузки, повышение температуры тела, травмы, оперативные вмешательства (без общей анестезии) — может спровоцировать повышенную потребность в глюкокортикоидах.

В таких ситуациях необходимо на некоторый период времени увеличивать дозу гормонов в 2–5 раз по сравнению с поддерживающей. Ударные дозы снижают через 1–2 дня после стрессовой ситуации.

  • При хирургических операциях в условиях общей анестезии необходимо парентеральное введение гидрокортизона: при плановых вмешательствах — 50–100 мг гидрокортизона внутримышечно накануне операции вечером и в день операции утром, внутривенное введение гидрокортизона — по 50–100 мг во время операции и каждые 6–8 ч в первые сутки после нее. Прекращают внутривенное введение гормонов, когда пациент может принимать таблетированные формы препаратов. При необходимости продолжают внутримышечные инъекции гидрокортизона. При операции в экстренных условиях дозировку глюкокортикоидов увеличивают в зависимости от состояния пациента.
  • При выраженной декомпенсации и/или невозможности приема внутрь (отсутствие аппетита, рвота вследствие интеркуррентного заболевания, бессознательное состояние и т.п.) глюкокортикоиды вводят парентерально. Рекомендуют внутримышечные инъекции гидрокортизона 3–4 раза в сутки в дозе 50, 75, 100 мг с постепенным ее снижением и переводом больного на прием препаратов внутрь.
  • Во время беременности дозы заместительной терапии увеличивают после 3-го месяца. При родах гормоны вводят, как при плановых операциях.
  • У больных с сочетанием ХНН и гипотиреоза сначала добиваются полной компенсации НН, а затем начинают лечение тиреоидными препаратами (поскольку тиреоидные гормоны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисонический криз).

Если доза применяемых препаратов велика (>3 мг/сут), а компенсации недостаточности не наступает, проводят поиск возможных причин нарушения самочувствия пациента: проверяют срок годности лекарственных средств, проводят обследование для исключения очагов хронической инфекции, возможных сопутствующих инфекционных заболеваний.

Первичная надпочечниковая недостаточность часто сопровождается снижением иммунитета и течением воспалительных заболеваний без обычной клинической симптоматики (повышение температуры, болевой синдром).

Дальнейшее ведение

При стабильном состоянии больного с диагнзом первичная надпочечниковая недостаточность плановое обследование необходимо проводить 1 раз в год. В него включают:

  • направленный сбор анамнеза для выяснения общего состояния, состояния аппетита, физической активности;
  • измерение массы тела;
  • измерение ЧСС, АД стоя и сидя;
  • исследование электролитов крови, глюкозы плазмы крови натощак;
  • оценку минералокортикоидной активности ренина и глюкокортикоидной активности АКТГ плазмы крови;
  • денситометрию при дозе глюкокортикоидов более 30 мг/сут.

Определение кортизола в плазме крови и свободного кортизола в суточной моче неинформативно для оценки адекватности лечения (на фоне терапии не проводят).

Пациента информируют о заболевании, предупреждают о необходимости постоянно иметь запас указанных препаратов в таблетках (гидрокортизон, преднизолон) и ампулах.

Источник: https://optimusmedicus.com/terapiia/pervichnaia-nadpochechnikovaia-nedostatochnost/

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы.

При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках.

Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания.

Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации; непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью.

Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген-антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение.

Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.

С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены ауто-антитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников.

При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ — повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями.

Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников.

К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна.

Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов — кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона-Поуэра-Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона.

Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников.

Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона.

В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы.

К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме — важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности.

Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ — синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно.

С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо.

Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо.

При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников.

У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции.

При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне.

Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов.

Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений. Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией, гипотонией и желудочно-кишечными расстройствами.

Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения характеризуется бледностью кожных покровов, признаками недостаточности других эндокринных желез из-за снижения секреции тропных гормонов гипофиза.

Чаще наблюдаются гипотиреоз, гипогонадизм и недостаточный рост.

При вторичной надпочечниковой недостаточности в отличие от первичной обнаруживаются сниженный уровень АКТГ и потенциальные резервы коры надпочечников при длительной их стимуляции.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между полигландулярной недостаточностью аутоиммунного происхождения и гипофизарной недостаточностью. В этих случаях в диагностике аутоиммунного процесса важно определение в крови больных органных специфических аутоантител.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут.

Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам.

Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются у больных с заболеваниями желудка, при беременности, нефрите, нервной анорексии, неврастении. У этой группы больных отсутствует гиперпигментация. Исследования функционального состояния коры надпочечников помогают исключить у них болезнь Аддисона.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник: https://ilive.com.ua/health/diagnostika-hronicheskoy-nadpochechnikovoy-nedostatochnosti_87577i15952.html

Недостаточность надпочечников, причины заболевания, симптомы, анонимное лечение, прием врача — «МеседКлиник»

png»>Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность).

Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности.

Лечение надпочечниковой недостаточности включает устранение ее причин, заместительную терапию кортикостероидными препаратами, симптоматическую терапию.

• Острая форма надпочечниковой недостаточности проявляется развитием тяжелого состояния — аддисонического криза, обычно представляющего собой декомпенсацию хронической формы заболевания. • Течение хронической формы надпочечниковой недостаточности может быть компенсированным, субкомпенсированным или декомпенсированный.

Причины надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении 85-90% ткани надпочечников.

• В 98% случаев причиной первичного гипокортицизма служит идиопатическая (аутоиммунная) атрофия коркового слоя надпочечников.

• Редкое генетическое заболевание – адренолейкодистрофия служит причиной первичной надпочечниковой недостаточности в 1-2% случаев.

• Крайне редко к развитию первичной надпочечниковой недостаточности приводят коагулопатии, опухолевые метастазы в надпочечники, двусторонний инфаркт надпочечников, ВИЧ-ассоциированные инфекции, двустороннее удаление надпочечника.

• Предрасполагают к развитию атрофии коры надпочечников тяжелые нагноительные заболевания, сифилис, грибковые поражения и амилоидоз надпочечников, злокачественные опухоли, пороки сердца, использование некоторых лекарственных препаратов и т. д.

  • Вторичная надпочечниковая недостаточность вызывается деструктивными или опухолевыми процессами гипоталамо-гипофизарной области, приводящими к нарушению кортикотропной функции, в результате:
  • • Опухолей гипоталамуса и гипофиза: краниофарингиомы, аденомы и др.; • Сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз, аневризма сонной артерии; • Гранулематозных процессов в области гипоталамуса или гипофиза: сифилис, саркоидоз, гранулематозный или аутоиммунный гипофизит;

• Деструктивнотравматических вмешательств: лучевая терапия гипоталамуса и гипофиза, операции, длительное лечение глюкокортикоидами и т. д.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

  1. • Гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек; • Гиперпигментация ладонных складок, заметная на фоне более светлой кожи; • Цвет кожи варьирует от легкого оттенка загара, бронзового, дымчатого, грязной кожи до диффузно-темного.

    • Пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, языка, неба, десен, влагалища, прямой кишки) синевато-черной окраски;

  2. • Витилиго встречается исключительно при аутоиммунном первичном хроническом гипокортицизме.

  3. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью: 
  4. • Снижается масса тела от умеренного похудания (на 3-5 кг) до значительной гипотрофии (на 15-25 кг); • Отмечаются астения, раздражительность, депрессия, слабость, вялость, вплоть до потери трудоспособности, снижение полового влечения; • Наблюдается ортостатическая артериальная гипотензия, обморочные состояния, вызываемые психологическими потрясениями и стрессами.
  5. • Практически всегда развиваются расстройства пищеварения — тошнота, понижение аппетита, рвота, боль в эпигастрии, жидкий стул или запоры, анорексия.

Вторичная надпочечниковая недостаточность протекает без гиперпигментации и явлений недостаточности альдостерона (артериальной гипотонии, пристрастия к соленому, диспепсии). Для нее характерны неспецифические симптомы: явления общей слабости и приступов гипогликемии, развивающихся через несколько часов после еды.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) по преобладанию симптомов может протекать в трех клинических формах:

• Сердечно-сосудистой, при которой доминируют нарушения кровообращения: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, нитевидный пульс, коллапс, анурия; • Желудочно-кишечной, напоминающей по симптоматике признаки пищевой токсикоинфекции или клинику острого живота. Возникают спастические боли в животе, тошнота с неукротимой рвотой, жидкий стул с кровью, метеоризм; • Нервно-психической, с преобладанием головной боли, менингеальных симптомов, судорог, очаговой симптоматики, бреда, заторможенности, ступора.

Аддисонический криз трудно поддается купированию и может вызвать гибель пациента.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностику надпочечниковой недостаточности начинают с оценки анамнеза, жалоб, физикальных данных, выяснения причины гипокортицизма. Проводят УЗИ надпочечников.

О первичной надпочечниковой недостаточности туберкулезного генеза свидетельствует наличие кальцинатов или очагов туберкулеза в надпочечниках; при аутоиммунной природе гипокортицизма в крови присутствуют аутоантитела к надпочечниковому антигену21-гидроксилазе.

Дополнительно для выявления причин первичной надпочечниковой недостаточности может потребоваться МРТ или КТ надпочечников. С целью установления причин вторичной недостаточности коры надпочечник КТ и МРТ головного мозга. 

Лечение надпочечниковой недостаточности

Современная эндокринология обладает эффективными методами лечения надпочечниковой недостаточности. Выбор метода лечения зависит прежде всего от причины возникновения заболевания и преследует две цели: ликвидацию причины надпочечниковой недостаточности и замещение гормонального дефицита.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. Эффективность терапии оценивается по показателям артериального давления, постепенному регрессу гиперпигментации, прибавке массы тела, улучшению самочувствия, исчезновению диспепсии, анорексии, мышечной слабости и т. д.

Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена. При различных стрессовых факторах (травмах, операциях, инфекциях и др.) дозы кортикостероидов увеличивают в 3-5 раз, при беременности незначительное увеличение дозы гормонов возможно лишь во втором триместре.

Для купирование явлений аддисонического криза проводят:

• Регидратационную терапию изотоническим раствором NaCl в объеме 1,5-2,5 л в сутки в сочетании с 20 % р-ром глюкозы; • Внутривенную заместительную терапию гидрокортизоном или преднизолоном с постепенным снижением дозы по мере стихания явлений острой надпочечниковой недостаточности; • Симптоматическую терапию заболеваний, приведших к декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности (чаще антибактериальную терапию инфекций).

Лечение и анализы АНОНИМНО!

Источник: https://mesedclinic.ru/endokrinologiya/zabolivaniya-napdochechnikov/nedostatochnost-nadpochechnikov/

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности

В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко

Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Публикация выполнена по материалам работ:

  1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Основы лабораторной диагностики надпочечниковой недостаточности (лекция). // Клиническая лаборат. диагностика. – 1997. – N 8. – С. 25 – 32.
  2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. Эндокринол. – 1997. – Т. 43, N 5. – С. 39 – 47.

I. Общие положения, классификацияII. Кортизол и его метаболитыIII. Косвенные лабораторные данныеIV. Экскреция свободного кортизола с мочойV. Утренний уровень кортизолаVI.

Произвольное определение уровня кортизолаVII Исулинотолерантный тест (ИТТ)VIII Синактеновый стимуляционный тестIX. Метирапоновый тестX. Определение уровня поражения ГГНСXI. Уровень АКТГXII. Тест с длительной стимуляцией надпочечников АКТГXIII.

Уровень КРГXIV.Лабораторные исследования в этиологической диагностике ННРезюмеЛитература

I. Общие положения, классификация

Надпочечниковая недостаточность (НН) — клинический синдром, обусловленнный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющийся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

При широкой трактовке понятия НН, к этому синдрому помимо собственно гипокортизолизма, можно отнести врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН, врожденный адреногенитальный синдром), изолированный гипоальдостеронизм и некоторые другие еще более редкие заболевания.

Однако, как правило под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортизолизма.

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (1-ХНН) аутоиммунной и туберкулезной этиологии более известна под названием болезнь Аддисона, которая была названа в честь английского врача Thomas Addison, впервые в 1855 году описавшего клиническую картину заболевания.

Классификация хронической надпочечниковой недостаточности

I. Первичная ХНН

  1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев 1-НН [27]).
  2. Туберкулез, амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, метастазы опухолей, ВИЧ-ассоциированный комплекс, адренолейкодистрофия.
  3. Ятрогенная 1-ХНН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

II. Центральные формы НН.

  1. Вторичная ХНН (2-ХНН). Обусловлена патологией гипофиза и возникает в результате любой из причин гипопитуитаризма.
  2. Третичная ХНН (3-ХНН). Опухоли, ишемические и любые другие повреждения гипоталамической области.

1-ХНН развивается в следствии двусторонней деструкции коры надпочечников и является относительно редким заболеванием — 40-60 новых случаев на 1 млн. взрослых в год [27].

Центральные формы НН могут явиться следствием дефицита продукции АКТГ гипофизом (2-ХНН) и/или кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), а возможно и других гипоталамических стимуляторов секреции АКТГ (3-ХНН).

Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами.

ХНН имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых варьирует от грубых гемодинамических нарушений, до субклинической дисфункции, которая может манифестировать только на фоне тяжелого стресса. В этой связи, лабораторной диагностике НН, о которой и пойдет речь в нашей работе придается первостепенное значение.

Наиболее частыми клиническими ситуациями в которых оказывается необходимым исследовать функциональное состояние ГГНС на предмет выявления НН являются следующие:

1. Обследование пациентов у которых имеются клинические признаки НН или подозрение на нее. Целью обследования является выяснение адекватности продукции кортизола корой надпочечника. После того, как диагноз НН установлен, необходимо определить уровень повреждения ГГНС. Каждой из этих задач служат различные диагностические тесты.

2. Обследование пациентов, имеющих высокий риск развития НН. Самым частым фактором риска является длительная терапия препаратами глюкокортикоидных гормонов, затем следуют различные гипоталамо-гипофизарные заболевания, особенно если по их поводу предпринимались нейрохирургические вмешательства или лучевая терапия.

Лабораторная диагностика НН строится на трех основных принципах функционирования ГГНС:

1. Кортизол по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию АКТГ гипофизом и КРГ гипоталамусом.

2. Основным секреторным и трофическим регулятором деятельности коры надпочечников является АКТГ. Небольшой по длительности недостаток АКТГ приводит к обратимому подавлению секреции кортизола, в дальнейшем эти изменения становятся необратимыми.

3. ГГНС может быть активизирована различными фармакологическими и/или физиологическими стимулами, что на практике используется для выяснения ее потенциальных функциональных резервов.

II. Кортизол и его метаболиты

Нормальная продукция кортизола осуществляется благодаря координированному функционированию всей ГГНС. На протяжении суток высвобождение гормона происходит в пульсирующем режиме и наиболее высокого уровня достигает в ранние утренние часы.

Продукция кортизола корой надпочечников активизируется при падении уровня гормона в плазме, а также в ответ на физиологические стрессоры, такие как гипогликемия. В качестве самостоятельного теста, уровень кортизола исследуется между 6 и 8 часами утра. Кроме того, он определяется в рамках различных динамических тестов, исследующих состояние ГГНС.

Необходимо иметь в виду, что ряд препаратов глюкокортикоидов, в частности гидрокортизон (кортизол), кортизон и метилпреднизолон (медрол, урбазон) дают перекрестную реакцию с эндогенным кортизолом, что требует их отмены как минимум за 24 часа до исследования.

Дексаметазон такой перекрестной реакции не дает, однако, следует иметь в виду, что он является наиболее мощным ингибитором секреции АКТГ гипофизом. В плазме крови большая часть кортизола (80%) связана со специфическим кортикостероидсвязывающим глобулином — транскортином, колебание уровня которого также может сказаться на результатах определения уровня кортизола [2].

Эстрогены (в том числе входящие в контрацептивные препараты) стимулируют продукцию транскортина печенью, в результате чего увеличивается и общий уровень кортизола. При циррозе печени, нефротическом синдроме, тиреотоксикозе и ряде других состояниях, содержание транскортина в плазме уменьшается, однако на плазменном уровне кортизола это сказывается далеко не всегда.

На протяжении многих десятилетий глюкокортикоидная функция надпочечников оценивалась по уровню суточной экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой (реакция Портера-Зильбера).

Несмотря на то, что 70-80% экскретируемых метаболитов кортизола относится к фракции 17-кетогенных стероидов (кортол, кортолон), в состав 17-ОКС входят наиболее физиологически важные стероиды — кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрагидроформы.

В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2-22 мкмоль (3-8 мг) в сутки. Несмотря на достаточно низкую диагностическую ценность этого исследования, его результаты, для сопоставления с данными литературы прошлых лет продолжают описываться и в современных работах.

Еще менее информативна оценка суточной экскреции 11-оксикортикостероидов, к фракции которых помимо кортизола и кортизона относится кортикостерон. Экскреция 11-ОКС с мочой в норме составляет 250-830 нмоль в сутки.

Кроме того, имеются различные варианты исследования плазменного уровня метаболитов кортикостероидов, в том числе и в рамках динамических тестов (см. ниже). Следует еще раз подчеркнуть, что определение уровней 17-ОКС и 11-ОКС — малоинформативные методы, которые на сегодняшний день как в диагностике патологии надпочечников, так и в клинической медицине в целом, использоваться не должны.

III. Косвенные лабораторные данные

Косвенная оценка надпочечниковой функции, а в клинической практике — ориентировочная оценка адекватности заместительной терапии, может производиться исходя из минералокортикоидных эффектов кортикостероидов и их препаратов.

Кортизол (не говоря уже об альдостероне, а в той или иной степени, о большинстве синтетических стероидов), действуя на уровне почечных канальцев повышает задержку в организме натрия и экскрецию калия с мочой.

Таким образом, для гипокортицизма характерны гиперкалиемия и гипонатриемия той или иной степени выраженности. Результатом глюкокортикоидной недостаточности является гипогликемия.

Кроме того, в крови часто отмечаются нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. СОЭ возрастает лишь при сопутствующем воспалительном процессе [1].

IV. Экскреция свободного кортизола с мочой

РИА с использованием высокоспециффических антител, которые связываются исключительно с D-кольцом кортизола, исключает перекрестную реакцию с другими стероидами.

Экскреция свободного кортизола составляет менее 1% от объема его суточной секреции надпочечниками, однако вполне адекватно отражает последнюю.

На фоне развернутой клинической картины болезни Аддисона, низкое содержание свободного кортизола в суточной моче (норма: 55-250 нмоль (20-90 мкг) в сутки), свидетельствует о НН и диктует необходимость начала заместительной терапии.

Однако ценность этого метода в диагностике НН также ограничена, поскольку 20% больных НН имеют нормальное содержание свободного кортизола в суточной моче [35].

V. Утренний уровень кортизола

Для оценки функционального состояния коры надпочечников уже длительное время используется определение уровня кортизола плазмы в утренние часы, поскольку именно этот уровень отражает пик активности ГГНС. Однако, нормальный уровень кортизола — 9-25 мкг% (0,24 — 0,69 мкмоль/л) может определяться и при наличии НН.

В одном исследовании у 15% пациентов с документированной НН утренний кортизол колебался в пределах 9-19 мкг% [35]. При сопоставлении уровня утреннего кортизола с результатами других исследований выяснилось, что у 51 из 52 пациентов, у которых он составил 11 мкг% (0,3 мкмоль/л), инсулинотолерантный тест (ИТТ) патологии не выявил [11].

В другом исследовании, ИТТ оказался отрицательным у всех пациентов с уровнем кортизола выше 14 мкг% (0,39 мкмоль/л) [38].

Приводить оторванную от конкретной лаборатории пограничную цифру не целесообразно, однако, можно с уверенностью сказать, что уровень утреннего кортизола плазмы выше 19 мкг% (0,53 мкмоль/л) исключает НН и такие пациенты в дальнейшем обследовании на этот счет не нуждаются [10].

Нормальный уровень утреннего кортизола считается маркером нормальной надпочечниковой функции после операций на гипофизе и после длительной глюкокортикоидной терапии.

Было показано, что утренний уровень кортизола, превышающий 9 мкг% (0,25 мкмоль/л) спустя несколько дней после операции на гипофизе является благоприятным и еще через 2-3 дня у этих пациентов можно обнаружить нормальную реакцию в ИТТ [40].

Спорной является информативность определения уровня утреннего кортизола у больных, находящихся на хронической терапии глюкокортикоидами. Только половина из них, с уровнем кортизола более 5 мкг% (0,14 мкмоль/л) демонстрировала при дальнейшем обследовании адекватную реакцию на введение КРГ [32].

Следует однако заметить, что уровень кортизола в 5 мкг% в этом исследовании был выбран достаточно низким. Большинство исследователей утверждает, что уровень кортизола менее 3 мкг% (0,08 мкмоль/л) является абсолютно диагностичным в отношении НН [11,32,40]. Таким образом, становится понятной недостаточная информативность исследования утреннего уровня кортизола — у многих пациентов он будет иметь пограничные значения, то есть примерно между 3 и 19 мкг%, что требует дальнейшего обследования. И тем не менее, простое технически определение уровня кортизола в плазме крови между 6 и 8 часами утра, в обследовании пациентов с подозрением на наличие у них НН является тестом “первого уровня”. Обнаружение у пациентов нормальных, пограничных или очень низких показателей позволяет быстро сориентироваться в ситуации и определить целесообразность дальнейшего обследования.

VI. Произвольное определение уровня кортизола

Исследование уровня кортизола в произвольно взятый момент времени (не утром) целесообразно только по неотложным показаниям [10], в состоянии тяжелого стресса, когда, с одной стороны, ГГНС максимально активирована, а с другой стороны нет времени дожидаться утра или проводить динамическое исследование (стимулирующие тесты).

Диагноз острой НН как правило устанавливается на основании клинической картины. Помочь в этом плане может обнаружение характерной дисэликтролитемии (гиперкалиемия, гипонатриемия). При подозрении на острую НН заместительная терапия должна быть начата сразу же после забора крови.

Если с этой целью используется дексаметазон, это никак не отразиться на результатах синактенового теста, который необходимо будет провести в дальнейшем.

Уровень кортизола ниже 18 мкг% (0,49 мкмоль/л) в ситуации острого физиологического стресса расценивается как неадекватно низкий [25]. Этот вывод авторы сделали на основании последующего короткого синактенового теста. Уровень кортизола у тяжелобольных колеблется в широких пределах.

Есть сообщения об уровнях кортизола 22, 40 и 15 мкг% у пациентов , соответственно с желудочно-кишечными кровотечениями, дыхательной недостаточностью и сепсисом [10].

Уровень кортизола плазмы у тяжелобольных ниже 13 мкг% (0,36 мкмоль/л) является прогностически неблагоприятным: высокая смертность, как правило неадекватная реакция в ответ на стимуляцию АКТГ [25].

Существуют данные о пациентах, у которых в тяжелом состоянии уровень кортизола составлял 5 мкг%, а проведенный в дальнейшем тест с АКТГ выявлял нормальный секреторный ответ коры надпочечников [17].

Таким образом, уровень кортизола на фоне тяжелого стресса (в произвольно взятый момент времени) ниже 5 мкг% свидетельствует о НН, уровень в пределах 5-13 мкг% позволяет с высокой долей вероятности предполагать НН и диктует необходимость начала терапии глюкокортикоидами в связи с потенциальной опасностью ситуации. Уровень 13-18 мкг% — пограничный, требует динамического обследования и временного назначения глюкокортикоидов [10].

В реальной работе практического врача диагностический поиск очень часто этими исследованиями и ограничивается (см. схему 1). Такая ситуация возможна только в случае яркой, классической клинической картины, которой соответствуют выраженные и типичные лабораторные сдвиги.

Клинический пример 1.

Пациентка А., 35 лет, в течении полутора лет наблюдалась в клинике эндокринологии ММА с диагнозом первичный гипотиреоз средней степени тяжести как исход аутоиммунного тиреоидита и получала заместительную терпию L-тироксином в дозе 100 мкг. В связи с прогрессирующим ухудшением самочувствия была госпитализирована.

Жалобы: Выраженная слабость, невозможность переносить привычные нагрузки, похудание на 9 кг за истекшие полгода, потемнение кожных покровов, постоянная тяга к соленой пищи в сочетании с плохим аппетитом, дискомфортом в эпигпстральной области, неустойчивым стулом. Головокружения при вставании с пастели, частый пульс, ощущение перебоев в работе сердца.

Из анамнеза: Пять лет назад при диспансерном обследовании у пациентки была выявлена железодефицитная анемия (Hb — 85 г/л, ОЖСС — 105 мкмоль/л), что послужило основанием для комплексного обследования, при котором был диагносцирован первичный гипотиреоз (ТТГ — 38 мкМЕ/мл).

Уровень антител к тиреоглобулину — 110,43 Ед/мл. На фоне адекватной заместительной терапии удалось добиться нормализации самочувствия и лабораторных показателей. Через 2 года родила здорового ребенка.

На протяжении последних полугода нарастала общая слабость к которой постепенно присоединились все описанные жалобы.

При обследовании: Вес 46 кг, при росте 168 см. При осмотре — выраженная диффузная гиперпигментация кожи, особенно шеи, плеч, ладонных складок, паховой области, темная окраска слизистых полости рта. АД — 80/60 мм Hg, ЧСС — 98 уд/мин. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, При пальпации — умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.

Пальпаторно щитовидная железа плотноватая, объем при УЗИ — 24 см3. ЭКГ: АВ- блокада I степени, низкий вольтаж во всех отведениях, относительно высокий и заостренный зубец Т. Лабораторно: Hb 115 г/л, Na+ — 120 ммоль/л, K+ — 5,7 ммоль/л, глюкоза — 3,5 ммоль/л, ТТГ — 1,1 мкМЕ/мл, кортизол плазмы (8.

00) — 6,4 мкг%, суточная экскреция свободного кортизола с мочой — 16 нмоль/сут.

На основании приведенных данных пациентке был установлен диагноз 1-НН и начата заместительная терапия.

Источник: https://gepasoft.ru/diagnostika-nadpochechnikovoj-nedostatochnosti/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector