Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Среди гинекологических заболеваний воспаление матки и придатков встречается наиболее часто. Особенно тяжелым является гнойный воспалительный процесс, апогеем которого является тубоовариальное образование. Это может привести к дисфункции яичников, бесплодию, внематочным беременностям, хроническим тазовым болям, а также другим серьезным последствиям.

Содержание:

Причины возникновения тубоовариальных образований

В результате воспалительного процесса образуются спайки между яичниками, брюшиной и маточной трубой, а также другими соседними органами. Между спайками скапливается гной. Эти спаянные друг с другом органы имеют название тубоовариальное образование.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

При остром воспалении матки, маточных труб и яичников весь процесс можно разделить на две фазы. В первой фазе аэробная инфекция провоцирует развитие воспаления, которое быстро переходит во вторую фазу – с анаэробным воспалением. Именно во второй фазе может сформироваться абсцесс.

Аэробные микроорганизмы представлены энтерококком, кишечной палочкой, эпидермальным стафилакокком.  Анаэробная микрофлора представлена чаще всего пептококками, пептострептококками, бактероидами.

При накоплении в маточных трубах или яичниках большого количества гноя есть вероятность, что он может прорваться в брюшную полость или другие внутренние органы.

Основными причинами, которые могут спровоцировать тубоовариальное образование, являются:

  • Мочеполовые инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз)
  • Обострение хронических болезней
  • Постоянно меняющиеся половые партнеры
  • Любые хирургические вмешательства в полость матки (выскабливание, гистеросальпингография, гистероскопия)
  • Прерывание беременности
  • Послеродовые осложнения
  • Осложнения после аппендицита
  • Экстракорпоральное оплодотворение
  • Переохлаждение
  • Внутриматочный контрацептив (если внутриматочная спираль находится в матке более пяти лет или установлена некачественно)
  • Сальпингит
  • Сальпингоофорит

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

После подробного анализа причин, приводящих к тубоовариальному образованию, можно сделать следующие выводы:

  • Хронический сальпингит и сальпингоофорит приводят к тубоовариальному образованию очень часто.
  • В свою очередь к развитию сальпингита и сальпингоофорита ведет хронический эндометрит, который спровоцирован внутриматочным контрацептивом, абортами, внутриматочными вмешательствами.
  • Кистозные образования могут привести к хроническому сальпингиту
  • Абсцесс яичника связан гнойным сальпингитом
  • Абсцессы яичников вызваны кистозными образованиями в них

Женщинам необходимо проходить регулярное обследование у гинеколога, чтобы исключить развитие воспаления. Осмотр у врача должен быть не реже одного раза в год. Если выявить начало воспалительного процесса, его будет намного легче вылечить, и хирургическое вмешательство не потребуется.

Симптомы и основные этапы развития заболевания

Существует перечень определенных симптомов, которые проявляются у женщин при тубоовариальном образовании. Рассмотрим их более подробно:

  • Лихорадка, повышение температуры тела
  • Тянущие боли в поясничном отделе
  • Кровотечения из маточных путей
  • Учащенное мочеиспускание
  • Боли в нижней части живота и сбоку
  • Общая слабость и недомогание, ломота в мышцах и суставах
  • Потеря аппетита, бессонница
  • Расстройство стула, тошнота, рвота
  • Бледные кожные покровы
  • Сухой, обложенный белым налетом, язык

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Данные симптомы говорят об имеющемся воспалительном процессе в организме. Чтобы выявить наличие тубоовариального образования, необходимо обратиться к врачу.

При тубоовариальном образовании в период развития заболевания всегда имеется несколько этапов:

  • Интоксикация
  • Болезненность
  • Инфекция
  • Почечные расстройства
  • Гемодинамические расстройства
  • Воспаление смежных органов
  • Метаболические нарушения

Интоксикация

Интоксикация начинается с общей слабости, утомляемости, лихорадки. Пациент чувствует озноб, температура тела повышается.

Затем с развитием воспалительного процесса добавляются головные боли, тяжесть в голове, тошнота, учащенный жидкий стул, возможна рвота.

В особо тяжелых случаях проявляется затуманенность сознания, бред, вплоть до коматозного состояния. Также состояние осложняется нарушениями в работе сердца, появляется тахикардия, сильная одышка.

Болезненность

Отмечается различный характер болей при тубоовариальных образованиях. На первом этапе боль локализуется в нижней части живота, затем разрастается в бок.

При перитоническом процессе боль распространяется на весь живот. Болезненность постепенно или резко нарастает, ухудшается и общее состояние пациента.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Брюшина болезненна, также смещение шейки матки при гинекологическом осмотре вызывает резкую боль.

Боль носит пульсирующий характер, при этом остается повышенная температура тела, лихорадка, диарея. Опухоль на УЗИ не имеет четко выраженных очертаний.

Нет эффекта от противовоспалительной и антибактериальной терапии. Все это является показателями для проведения экстренного оперативного вмешательства.

Инфекция

Инфекционный синдром является обязательным при наличии тубоовариального образования у женщины. Он проявляется лихорадкой, нарастанием температуры тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше. Чем более выражена лихорадка, тем сильнее проявляется учащенное сердцебиение. СОЭ обязательно повышается, появляется лейкоцитоз, количество лимфоцитов уменьшается.

Почечные нарушения

Проявляется у больных дизурическими явлениями, которые связаны с давлением опухоли на мочевой пузырь. Появляется белок в моче, лейкоцитурия, эритроцитурия.

Гемодинамические расстройства

Гемодинамические расстройства проявляются в недостаточной регенерации тканей.

Воспаление смежных органов

Воспаление распространяется на рядом расположенные органы. Тазовая брюшина раздражена, ткани и органы сращиваются между собой. В результате может возникнуть вторичное поражение аппендикса и развиться аппендицит. Воспаляются прямая и толстая кишки (сигмоидит), мочевой пузырь (пиелоцистит), развивается параметрит, острая почечная недостаточность.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Происходит нарастание симптомов интоксикации, образуется кишечная непроходимость. Увеличение воспалительной опухоли может привести к перфорации гноя в брюшину или смежные органы, образованию множественных свищей.

Метаболические нарушения

Тубоовариальные образования приводят к нарушению метаболических процессов в организме. Нарушается белковый обмен, электролитный баланс. Проявляются они сердечной и дыхательной недостаточностью, моторика желудочно-кишечного тракта снижается.

При появлении данных симптомов необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, поскольку необходимо выявить тяжесть заболевания. Возможно, потребуется экстренное хирургическое вмешательство.

Классификация тубоовариальных образований

Различают несколько видов гнойных тубоовариальных образований:

  • Пиосальпинкс
  • Пиоварий
  • Тубоовариальная опухоль

Рассмотрим данную классификацию более подробно. Пиосальпинксом называют состояние, при котором поражается главным образом маточная труба. Пиоварий – воспаление, при котором затронут яичник.

Данные процессы могут привести к следующим осложнениям:

  • Гнойники перфорируются в брюшную полость или другие расположенные рядом внутренние органы
  • Развитие абсцесса, не приводящего к перфорации
  • Развитие перитонита, пельвиоперитонита
  • Образование тазового абсцесса
  • Развитие параметрита
  • Поражения органов, расположенных рядом

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Перитонит может быть нескольких видов – ограниченным, диффузным, серозным и гнойным. Поражение смежных органов называют вторичным поражением, не исключено развитие вторичного аппендицита, сигмоидита, оментита, межкишечных абсцессов, могут формироваться свищи.

Осложнения тубоовариальных образований очень серьезны, могут привести к летальному исходу. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или проводить терапию народными средствами. Иногда спасти жизнь человеку можно только хирургическим путем.

Диагностика и лечение

При подозрении на тубоовариальное образование необходимо провести дифференциацию с перитонитом, внематочной беременностью, костозным или опухолевым образованием в яичнике. Врач должен при пальпации живота определить увеличение яичников и придатков, а также их болезненность.

Диагностические процедуры позволяют определить тяжесть заболевания. Гинекологический осмотр затруднен по причине болевых ощущений, поэтому иногда целесообразно применение анестезии. Обязательно проводят ультразвуковое исследование, по результатам которого определяется наличие гноя в матке и маточных трубах, не произошло ли расплавления яичника.

К основным эхографическим признакам тубоовариального образования можно отнести:

  • Яичник и маточная труба не имеют разграничения
  • В основном располагается позади матки
  • Образование неправильной или овоидной формы
  • Большое количество перегородок
  • У образования нет четкого контура
  • Имеет кистозно-солидную структуру
  • Наличие пузырьков газа и жидкости в области малого таза
  • Болезненные ощущения при обследовании.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

По результатам лабораторных исследований в крови пациента чаще всего обнаружено, что СОЭ увеличено, лейкоцитарная формула со сдвигом влево, наличие умеренного лейкоцитоза.

Лечение при тубоовариальном образовании полностью зависит от тяжести состояния пациента. Важно как можно раньше выявить заболевание и начать адекватную терапию. Необходимо проанализировать клиническую картину в целом. Имеется ли интоксикация, насколько выражен болевой синдром. В ряде случаев для более точной диагностики требуется проведение лапароскопии и пункции брюшины.

Прежде всего, пациентку направляют в больницу на стационарное лечение. Назначают прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, а также снимающих боль и успокоительных препаратов. Это предоперационная терапия.

После медикаментозного этапа проводят хирургическое вмешательство – лапароскопическую операцию. Абсцесс вскрывается, его содержимое удаляется и в полость вводится антибактериальный препарат.

Хирургическая операция тубоовариального образования относится к сложным операциям, поскольку нередки травматические повреждения смежных органов, а также развитие осложнение при операции и в послеоперационном периоде. Могут расходиться швы, происходить нагноение.

После операции лечение антибиотиками продолжают, также назначают антигрибковые препараты, уросептики. Инфузионная терапия направлена на снятие симптомов интоксикации и коррекцию метаболических нарушений. Нормализуется моторика желудочно-кишечного тракта при помощи стимуляции кишечной функции, промывания желудка.

Кроме того, проводят общеукрепляющую терапию, профилактику гиподинамии. Для повышения защитных сил организма предусмотрен прием иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов.

Для профилактики рецидивов нужно вылечить все остаточные явления воспалительного процесса.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Чаще всего после хирургического вмешательства репродуктивная функция исчезает навсегда. Но иногда ее можно сохранить при помощи динамической лапароскопии.

Восстановление после операции

Лечение тубоовариальных образований проводят хирургическим путем. Лапароскопическая операция, с одной стороны, является более щадящим хирургическим методом в отличие от полостной операции. Но с другой стороны, лапароскопия является одной из самых сложных и ответственных операций на органах малого таза.

Оперативное вмешательство ликвидирует спайки между смежными органами, тем самым восстанавливая их нормальную работу.В особо тяжелых случаях, когда начался перитонит или спаечный процесс очень обширный, показана лапаротомия.

Если женщина молода, врачи стараются при проведении операции сохранить все органы, чтобы репродуктивная функция также сохранилась. Есть ли возможность провести органосохраняющую операцию или такой возможности нет – решает врач, в каждом отдельном случае индивидуально.

Но по статистике около 70% женщин могут иметь детей в дальнейшем после лапароскопической операции. Для полного восстановления здоровья требуется время. В среднем этот период составляет около года.

Обязательно необходимо беречься, не простывать и не переохлаждаться. Не использовать внутриматочные контрацептивы, применять барьерные методы контрацепции.

Также желательно вести здоровый образ жизни, употреблять в пищу больше витаминов. Главная цель – укрепить организм, чтобы избежать рецидивов.

Во время просмотра видео Вы узнаете о воспалении яичников.

Таким образом, тубоовариальное образование является серьезным поводом обратиться к врачу. Для лечения потребуется операционное вмешательство и антибактериальная терапия. Интенсивность лечения зависит от тяжести заболевания и от общего состояния пациента.

Источник: http://MoreHealthy.ru/material/tuboovarialnoe-obrazovanie-v-ginekologii-prichiny-vozniknoveniya-3381.html

Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.

Читайте также:  Снижение тестостерона у женщин: симптомы и способы повышения гормона

Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%.

Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью.

В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.

Тубоовариальное образования: симптоматика, способы лечения и прогноз

Тубоовариальный абсцесс

Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:

  • Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
  • Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
  • Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.

Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем.

Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).

Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы.

До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий.

Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.

Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью.

В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны.

Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.

Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота.

Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.

Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.

Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:

  • Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
  • Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
  • КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.

Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса.

Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз.

Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.

При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима.

При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:

  • Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
  • Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.

С учетом клинической картины и для снижения возможных осложнений основной медикаментозной терапии также используют другие патогенетические и симптоматические средства — эубиотики, иммуномодуляторы, диуретики, инфузионные растворы, седативные препараты, витамины. При отсутствии эффекта от антибактериального лечения в течение 48-72 часов (дальнейшем ухудшении состояния больной, нарастании температуры и лейкоцитоза) рекомендовано хирургическое вмешательство для дренирования абсцесса.

При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами.

В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса.

Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните.

В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток.

Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций.

Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/tubo-ovarian-abscess

Гнойные тубоовариальные образования — Симптомы

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации.

Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК.

Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС — слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно. Извлечение спирали, в том числе на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки, не только не способствовало купированию воспаления, а часто, наоборот, усугубляло тяжесть заболевания.

Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке.

Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции.

Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

  • Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальиых образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.
  • Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии.
  • В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести.
  • В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.
  • Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей, слабоположительных симптомов раздражения брюшины и других специфических признаков пельвиоперитонита.
  • Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким, как перфорация гнойника в соседние органы или бактериальный шок.
  • Разлитой гнойный перитонит у таких больных развивается чрезвычайно редко, поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов.
Читайте также:  Хронический лейкоз: симптомы, классификация и опасность заболевания

При гнойных придатковых образованиях всегда имеются характерные изменения в прилежащих отделах кишечника (отек и гиперемия слизистой оболочки, точечные геморрагии, иногда в сочетании с эрозиями), и уже на ранних этапах заболевания нарушается нормальная функция различных отделов кишечника. Характер и глубина изменений кишечника (вплоть до сужения просвета) находятся в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки.

Поэтому одной из наиболее важных особенностей течения острого пельвиоперитонита при наличии гнойного процесса в придатках является возможность развития тяжелых осложнений в виде перфорации гнойника в полые органы с образованием свищей.

В настоящее время почти у трети больных с осложненными формами ГВЗПМ происходит однократная или многократная перфорация тазовых абсцессов.

Однократная перфорация гнойника в кишку, как правило, не приводит к формированию функционирующего свища и определяется на операции как «гнойно-некротические фиброзные деструктивные изменения стенки кишки».

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Важно подчеркнуть, что перфорация абсцесса в тазовые органы наблюдаются у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса в придатках матки.

По нашим наблюдениям, наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидальном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке.

Интимное прилегание этих отделов кишки непосредственно к капсуле тубоовариального абсцесса и отсутствие между ними слоя клетчатки приводят к более быстрой деструкции стенки кишки и образованию свищей.

Придатково-пузырные свищи встречаются намного реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Такие свищи чаще диагностируются на стадии их формирования (так называемая угроза перфорации в мочевой пузырь).

  1. Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают только в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии).
  2. Прицатково-брюшностеночные свищи, как правило, формируются у больных с тазовыми абсцессами при наличии рубца на передней брюшной стенке (в результате предшествующей нерадикальной операции у больных с ГВЗПМ или развития гнойных осложнений прочих операций).
  3. Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние «предперфорации». Для него характерно появление следующих клинических проявлений:
  • ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
  • повышение температуры до 38-39°С;
  • появление ознобов;
  • появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера, интенсивность которых со временем значительно возрастает, и они из пульсирующих переходят в постоянные;
  • появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
  • появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
  • появление инфильтрата и болей в области послеоперационного шва.

При угрозе перфорации при любой локализации абсцесса лабораторные анализы отражают активизацию инфекции и резкое обострение воспалительного процесса, при совершившейся перфорации — хроническую гнойную интоксикацию.

О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать следующие клинические признаки:

  • боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
  • запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
  • нарушение функции почек — появление мочевого синдрома, отеков, снижение диуреза (боковой параметрит);
  • появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
  • перифлебит наружной подвздошной вены, проявляющийся отеком и цианозом кожи бедра, распирающими болями в ноге (верхний боковой параметрит);
  • паранефрит, клинически на ранних стадиях характеризующийся явлениями псоита — вынужденным положением больной с приведенной ногой (верхний боковой параметрит);
  • флегмона паранефральной клетчатки — высокая гипертермия, ознобы, тяжелая интоксикация, появление припухлости в области почки, сглаживание контуров талии (верхний боковой параметрит).

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может косвенно свидетельствовать о наличии межкишечньгх абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может служить косвенным свидетельством формирования поддиафрагмального абсцесса.

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации.

Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов), повышение СОЭ и наличие резкоположительного С-реактивного протеина, то при ремиссии воспалительного процесса обращают на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличенное СОЭ.

Клинические особенности гнойных придатковых образований в различные возрастные периоды

У подростков:

Считают, что тубоовариальные абсцессы развиваются как осложнение гнойного сальпингита у сексуально активных подростков. Болевой синдром выражен не всегда, скудны пальпаторные и лабораторные данные (отсутствует лейкоцитоз). Постановке диагноза может помочь повышенное СОЭ и данные эхоскопии.

У пациенток подросткового возраста со сформировавшимися тубоовариальными абсцессами реже встречаются признаки острого воспаления, чем при отсутствии воспалительных образований придатков матки (гнойный сальпингит).

Заболевание часто принимает атипичное течение, что приводит к развитию тяжелых осложнений.

При беременности:

N.Sukcharoen и соавт. (1992) сообщают о случае правостороннего гнойного тубоовариального образования больших размеров при беременности сроком 40 недель у женщины, использующей до этого ВМК в течение 2 лет. При микробиологическом исследовании выявлен актиномикоз.

P.Laohaburanakit и P.Treevijitsilp (1999) описали случай перитонита вследствие разрыва тубоовариального абсцесса при 32-недельной беременности. Выполнена экстирпация матки с придатками. Новорожденный и мать не имели послеоперационных осложнений.

В постменопаузе:

G.H.Lipscomb и F.W.Ling (1992) описали 20 случаев тубоовариальных абсцессов в постменопаузе. 45% пациенток имели предшествующие внутри маточные вмешательства, у 40% больных было сочетание злокачественного и гнойного процесса.

У 60% пациенток абсцессы были односторонними, у 55% отмечался выраженный спаечный процесс. У каждой третьей больной (35%) произошел разрыв абсцесса.

На основании наблюдений авторами был сделан вывод о том, что для диагностики тубоовариальных абсцессов в постменопаузе требуется большой клинический опыт, поскольку даже разрыв абсцесса и развитие перитонита не сопровождаются типичными клиническими признаками, и только исследование количества лейкоцитов в динамике позволяет поставить диагноз. К тому же клиническое мышление традиционно не направлено на выявление у больных в постменопаузе гнойных заболеваний, так как они считаются их прерогативой репродуктивного периода.

Длительному течению гнойного процесса всегда сопутствует нарушение функции практически всех органов, т.е. полиорганная недостаточность. В первую очередь это касается паренхиматозных органов.

Чаще всего страдает белковообразовательная функция печени.

При длительном существовании гнойных тубоовариальных образований развивается тяжелая диспротеинемия с дефицитом альбумина, увеличением глобулиновой фракции белка, увеличением количества гаптоглобина (белок, являющийся продуктом деполимеризации основного вещества соединительной ткани) и резким снижением альбумин/глобулинового коэффициента (цифры составили 0,8 до операции, 0,72 после операции и 0,87 при выписке при норме не менее 1,6).

Длительное течение гнойного процесса заметно влияет и на функцию почек и мочевыделительной системы.

Основными факторами, вызывающими нарушения функции почек, являются нарушение пассажа мочи при вовлечении нижней трети мочеточника в воспалительный процесс, интоксикация организма продуктами гнойного распада тканей и массивная антибиошкотерапия для купирования воспалительного процесса без учета нефротоксического действия препаратов. Структура мочеточников воспалительного генеза, по данным исследований (1992), встречается у 34% больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Для оценки исходных нарушений функций почек мы считаем целесообразным применять такое понятие, как «изолированный мочевой синдром», или «мочевой синдром». Этим термином широко пользуются терапевты, обозначая начальные проявления почечной патологии.

Изолированный мочевой синдром, по мнению некоторых докторов, проявляется чаще всего протеинурией, иногда в сочетании с микрогематурией, цилиндрурией или лейкоцитурией и может быть «…дебютом тяжелого поражения почек с присоединением в дальнейшем артериальной гипертензии и почечной недостаточности».

Однако, как правило, такого рода поражения почек протекают благоприятно, не имея тенденции к быстрому прогрессированию, и при ликвидации основного заболевания полностью исчезают.

В то же время даже амилоидоз почек, развившийся при септической инфекции, может длительное время проявляться лишь мочевым синдромом, причем он почти всегда протекает без повышения артериального давления. Последнее обстоятельство объясняется действием таких гипотензивных факторов, как инфекция, интоксикация и лихорадка.

Мочевой синдром у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки выражается в протеинурии до 1% (1 г/л), лейкоцитурии — свыше 20 в поле зрения, эритроцитурии (более 5 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурии (1-2 зернистых и гиалиновых цилиндра в поле зрения).

Частота мочевого синдрома у женщин с гнойным поражением придатков матки колеблется, по нашим данным, в настоящее время от 55,4 до 64%. К этому необходимо добавить, что более детальное изучение функции почек (УЗИ почек, пробы Зимницкого, Роберга-Тареева, радиоизотопная ренография) позволяет выявить ее начальные и скрытые формы.

Мы выявили нарушение функциональной способности почек у 77,6% больных с осложненными формами гнойного воспаления.

На основании всего сказанного можно сделать вывод, что гнойные заболевания придатков матки являются полиэтиологичным заболеванием, вызывающим тяжелые нарушения системы гомеостаза и паренхиматозных органов.

Читайте также:  Фолликулярная киста яичника: симптомы, лечение и возможные осложнения

[1], [2], [3], [4]

Источник: https://ilive.com.ua/health/gnoynye-tuboovarialnye-obrazovaniya-simptomy_87143i15953.html

Гнойные воспалительные тубоовариальные образования

Острый гнойный сальпингит — это
воспаление маточной трубы с её нагноением.

Гнойный тубоовариальный абсцесс —
гнойное расплавление маточной трубы и
яичника с образованием единой полости,
окружённой пиогенной капсулой.

Синонимы

Абсцесс маточной трубы, яичника,
тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс,
пиовариум, воспалительный аднекстумор.

КОД ПО МКБ-10
N70.0 Острый сальпингит и
оофорит.

Эпидемиология

Женщины с ВЗОМТ составляют 60–65% всех
гинекологических больных, обратившихся
в женские консультации, и 30% — всех,
направленных на стационарное лечение.
У 4–5% женщин диагностируют гнойные
воспалительные заболевания маточных
труб и яичников.

Этиология и патогенез

Процесс формирования воспалительных
образований придатков матки сложен.
Этиология мультимикробная, в патогенезе
преобладает восходящий (интраканаликулярный)
тип инфицирования из нижнего отдела
половых органов.

Распространение микроорганизмов
происходит также из экстрагенитальных
очагов, в том числе из кишечника. Микро
и макроповреждения тканей при инвазивных
вмешательствах — входные ворота
инфекции.

При этом существенное значение
имеют анаэробы, так как они проникают
из соседних «экологических ниш» — кожи,
слизистых влагалища и цервикального
канала, толстого кишечника, наружных
половых органов.

Таким образом,
воспалительные заболевания придатков
матки начинаются с эндометрита, затем
интраканаликулярно процесс перетекает
в гнойный сальпингит, захватывая
истмический и ампулярный отделы маточной
трубы.

Защитный покровный зародышевый
эпителий в яичниках — довольно мощный
барьер, поэтому они поражаются в основном
при кистозных образованиях. Именно
поэтому гнойный процесс в яичниках
наблюдают, в большинстве случаев, только
вместе с пиосальпинксами, в виде
воспалительного аднекстумора.

При
перфорации гнойников (или без неё) могут
возникать тазовые абсцессы или
гинекологический перитонит. Таким
образом, формирование гнойных
тубоовариальных абсцессов происходит
вследствие обострения хронических
сальпингоофоритов. Распространение
инфекции идёт преимущественно
интраканаликулярным путём: от хронического
эндометрита (при внутриматочных
кровотечениях, абортах, внутриматочных
вмешательствах и др.) к гнойному
сальпингиту и оофориту.

Клиническая картина

Зависит от форм гнойных воспалительных
заболеваний: осложнённые и неосложнённые.
К неосложнённым формам относят только
острый гнойный сальпингит, к осложнённым
(все осумкованные воспалительные опухоли
придатков) — гнойные тубоовариальные
образования. Клинические проявления
гнойного воспалительного процесса
придатков матки многообразны.

Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные
образования в острой стадии воспаления
имеют сходную клиническую картину и
напоминают симптомы специфического
процесса с нагноением (гонорея).

Если
причину выяснить не удаётся, то гнойный
сальпингит начинается остро с повышения
температуры, тахикардии, острых болей
локального характера в левой или правой
гипогастральной области, иррадиирующих
в поясницу, прямую кишку и бедро на
стороне поражения.

Распространённый характер болей (по
всему животу) наблюдают у пациенток при
пельвиоперитоните (требует дифференциальнойдиагностики с хирургическими заболеваниями
брюшной полости). Постоянный симптом
гнойного сальпингита — патологический
гнойный характер белей.

Бели могут
отделяться не только из влагалища, но
и из уретры (уретрит и шеечный цистит)
и цервикального канала, сопровождаясь
дизурическими расстройствами. Могут
возникать симптомы «раздражённой»
кишки в виде частого и жидкого стула.

Проявления интоксикации:

  •    эмоциональноневротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии;
  •    эмоциональная лабильность;
  •    явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких
образований придатков пропальпировать
не удаётся изза резкой болезненности
и перитонеальных явлений. Наиболее
типичный признак — болезненность при
движении за шейку матки и при пальпации
заднего и боковых сводов.

Лабораторные данные — умеренный
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево и увеличение СОЭ — дополняют
представление о нагноительном процессе.
Решающую роль в благоприятном исходе
играют ранняя диагностика заболевания
на стадии гнойного сальпингита и ранняя
и адекватная терапия.

Источник: https://studfile.net/preview/1574385/page:33/

Тубоовариальные образования и тубоовариальный абсцесс * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Тубоовариальное образование – воспаление верхней части маточной трубы с яичником, приводящее к загноению. Этот процесс имеет несколько названий, но его суть сводится к одному — без лечения инфицированная труба с яичником превращаются в гнойную массу, покрытую оболочкой.  

Заболевание бывает одно- и двусторонним. Во втором случае, если с лечением опоздали, женщина навсегда остается бесплодной, так как доктору приходится удалять оба яичника.

По статистике треть пациенток в стационарах имеют одну из форм тубоовариальных образований.

Почему возникают тубоовариальные образования

Инфекция в виде комплекса возбудителей приходит из нижнего отдела половых органов и кишечника, проникая в трубы. Затем поражается яичник. Занести заразу можно и во время гинекологических манипуляций.

Воспаление яичника (аднексит) делится на две фазы: сначала орган воспаляется, затем образуется гнойник. Это состояние называют тубоовариальным образованием.

Образования быстро переходят из одной стадии в другую. Созревший гнойник (абсцесс) может лопнуть, вызвав гинекологический перитонит (воспаление брюшины) и другие, не менее опасные осложнения — например, спайки, преграждающие путь яйцеклетке в фаллопиевых трубах. Тубоовариальные образования — частая причина хронического невынашивания беременности и бесплодия.

Что чувствует женщина при тубоовариальных образованиях

Сначала заболевание не дает о себе знать, но как только процесс переходит в опасную стадию, симптомы проявляют себя ярко. Появляется боль в животе (с одной или обеих сторон), она отдает в крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра, прямую кишку.

Повышается температура, ощущаются слабость и озноб. Из-за давления опухоли нарушается работа кишечника (запоры, диспепсия — боль, жжение). Учащенное и болезненное мочеиспускание свидетельствует о вовлечении в процесс мочевого пузыря.

Для тубоовариальной опухоли характерны обильные выделения из половых путей, боли при менструации, нарушения цикла. Если затронута матка, добавляются кровотечения.

Врач при ручном обследовании чувствует неподвижную опухоль. Обследование проводится с обезболиванием, так как образования болезненны. На УЗИ можно увидеть, что яичник потерял форму и окружен плотной капсулой с мутным содержимым. Гной содержится и в маточных трубах.

Как лечат тубоовариальные образования

Лечение любой стадии процесса проводится в стационаре.

Начальные формы болезни устраняют без операции. Доктор подбирает антибиотики, обезболивающие и рассасывающие опухоль препараты. Когда воспаление утихнет, лечат последствия — часто это спайки.

При наличии гноя нужна операция под лапароскопическим контролем. Доктор выкачивает гной через небольшие разрезы, затем обрабатывает полость — это предупреждает перитонит. Образовавшиеся спайки также убирают лапароскопией. Щадящие хирургические методики сохраняют функции органов, поэтому пациентка сможет в дальнейшем рожать.

Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении сальпингитов и сальпингоофоритов, соблюдении сроков замены внутриматочных спиралей, бережном отношении к половому здоровью.

Осложнение тубоовариальных образований — тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс — это осложнение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Составляющие этого гинекологического заболевания:

  • скопление инфицированной гнойной жидкости внутри маточных труб (пиосальпинкс);
  • гнойное расплавление яичника.

Без лечения гнойник лопается, содержимое попадает в брюшную полость, развивается обширный перитонит — тяжелое гнойное воспаление, приводящее к гибели.

Почему возникает тубоовариальный абсцесс

Инфекция проникает в маточные трубы, провоцируя гнойное воспаление серозной оболочки придатков матки – фаллопиевых труб и яичников – а также брюшной полости. Чаще нагноение вызывается сразу несколькими видами микроорганизмов, поэтому погасить процесс сложно.

Микробы чаще всего попадают в придатки из наружных половых органов и матки. Иногда инфекция может проникнуть в яйцеводы или яичники с кровью и лимфой из микробных очагов, расположенных в соседних органах. Абсцесс может возникнуть на фоне сальпингита, эндометрита, цервицита, оофорита, сальпингоофорита, опухолевидных образований яичников.

В группу риска попадают женщины с ослабленным иммунитетом, гормональными проблемами, тяжелыми хроническими заболеваниями, анемией.

Иногда гнойный процесс — следствие неправильного проведения хирургических вмешательств и гинекологических процедур — абортов (особенно подпольных), диагностических выскабливаний, операций на матке и яичниках, ЭКО, введения ВМС. Внутриматочная контрацепция в четыре раза повышает риск возникновения болезни.

Что чувствует женщина при тубоовариальном абсцессе

Скопление гноя в организме вызывает тяжелую лихорадку, сопровождающуюся ознобом, головной болью, ломотой в суставах, сухостью слизистых, сильным сердцебиением.

Вовлечение в процесс кишечника приводит к запорам, метеоризму, диарее, тошноте и рвоте. При тубоовариальном абсцессе часто нарушено мочеиспускание. Еще один признак — гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом, раздражающие слизистую.

Так как брюшина воспалена, надавливание на живот болезненно. Когда доктор ослабляет нажатие, боль усиливается.

Во время осмотра доктор четко чувствует в области маточных придатков плотное образование, спаянное с соседними тканями. Оно имеет нечеткие контуры и неравномерную консистенцию из-за содержащегося в нем гноя. Определить точное нахождение гнойного очага можно на УЗИ.

При прорыве или подтекании абсцесса боли распространяются по всему животу. Температура повышается, нарастает обезвоживание. Общее состояние – тяжелое. Характерно вынужденное положение тела – на боку с подогнутыми к животу ногами. Это состояние очень опасно и может привести к септическому шоку с летальным исходом.

Как лечат тубоовариальный абсцесс

При тубоовариальном абсцессе нужна операция. Доктор удаляет гной и вводит антибиотики. При подтекании выпота (гнойной жидкости) и разрыве абсцесса проводится операция с обработкой брюшной полости и установкой дренажных трубок.

Место разреза определяется локализацией абсцесса — доступ к органам осуществляется через переднюю брюшную стенку или задний свод влагалища. В хорошо оснащенных клиниках классическую операцию заменяют малотравматичной лапароскопией.

При обширных абсцессах проводится удаление матки, пораженного яичника и маточной трубы. У пациенток, не стремящихся сохранить детородную функцию, такое вмешательство – самое эффективное. У молодых женщин матку оставляют, но шанс на беременность снижается в 10 раз.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра, противогрибковые средства, обезболивающие препараты, витамины, общеукрепляющие и рассасывающие средства.

Обязательны капельницы с лекарствами, восстанавливающими водный баланс и снимающими интоксикацию организма.

 В ряде случаев с помощью лапароскопических операций удается полностью восстановить проходимость маточных труб.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и терапии воспалений органов малого таза и половых инфекций, грамотной контрацепции, недопущении подпольных абортов.

Источник: https://medcentr-diana-spb.ru/ginekologiya/tuboovarialnyie-obrazovaniya-i-tuboovarialnyiy-abstsess/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector