Что это такое лейкемия: классификация, лечение и прогноз

Первичные симптомы лейкоза довольно неспецифичны, поэтому болезнь вначале можно принять за другие, менее опасные заболевания.

Лейкоз является очень быстроразвивающимся заболеванием, его относят к онкологии и считают довольно опасным для здоровья человека.

Что такое рак крови

Лейкоз по-другому называют – раком крови, лимфосаркомой, также белокровием, лейкемией, все это семейство злокачественных заболеваний крови различной этиологии. Для лейкоза характерно бесконтрольное размножение измененных клеток крови и вытеснение нормальных.

Кровь является разновидностью соединительной ткани, там наличествуют три типа клеток: эритроциты (красные кровяные тельца – осуществляют транспортную функцию), лейкоциты (белые кровяные тельца — обеспечивают защиту) и тромбоциты (кровяные пластинки – помогают процессу свертывания крови). Каждый из этих типов клеток выполняет свою функцию и при сбое в работе одного из типа клеток начинает нарушаться работа всего организма.

При лейкемии перерождаются клетки, из которых формируются лейкоциты и атипичные клетки вытесняют нормальные, а это вызывает затруднение в нормальном функционировании крови.

Классификация лейкоза

Заболевание лейкоз делится на следующие виды: острый и хронический. Клеточный субстрат острого лейкоза – это вид бластных клеток (они бывают двух типов лимфоциты и миелоциты). Клеточный субстрат хронического лейкоза — клетки зрелых элементов.

Острый лейкоз характеризуется быстрым течением заболевания, появлением красных пятен, синяков, возникновением общей слабости, недомогания, рвоты, возникновением судорог.

Хронический лейкоз характерен медленным развитием заболевания, которое сложно сразу заметить.

Что характерно для лейкемии и отличает ее от других заболеваний это то, что под терминами «хронический» и «острый» имеются в виду не стадии одного и того же заболевания, а два совершенно разных патологических процесса. Хронический лейкоз не может перейти в острый и наоборот.

В чем заключается разница в патогенных процессах этих двух течений болезни:

• При остром лейкозе поражаются незрелые (бластные) клетки и происходит их стремительное размножение. Если не последует лечение, то это заболевание может быть смертельным;
• При хроническом лейкозе в процесс вовлечены созревшие лейкоциты или лейкоциты в стадии созревания. Прогрессирование болезни идет медленно и часто обнаруживается случайно.

В клинической практике встречаются такие виды:

1. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Часто осложнениями такого заболевания бывают синдром нейролейкоза – поражения ЦНС головного мозга, его оболочки. Чаще встречается у детей, у взрослых намного реже;
2. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). Чаще такому заболеванию подвержены люди старше 55 лет, редко – дети. Есть случаи такой аномалии у членов одной семьи;
3. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). Встречается одинаково часто в любом возрасте;
4. Хроническая миелоидная лейкемия (ХМЛ) (алейкемический миелоз). Эта форма лейкоза характерна  для взрослых пациентов.

Симптомы заболевания

На начальных стадиях это заболевания не имеет специфичных симптомов и многие его ранние признаки схожи с симптомами совершенно других заболеваний (к примеру, с редкой болезнью Стилла):

• Первый признак — склонность к частым простудам (часто объясняют понижением иммунитета, погодными условиями и т.д.);
• Повышенное потоотделение, особенно по ночам (связывают с нарушениями неврологического характера);
• Болезненные ощущения в суставах и костях;Нажмите для увеличения
• Увеличение лимфатических узлов;
• Постоянные скачки температуры тела;
• Серость кожи;
• Слабость, общее недомогание, сонливость;
• Нарушение скорости регенерации ткани.

Эти общие признаки должны подтолкнуть вас обратиться к гематологу, чтобы подтвердить или исключить подозрение на лейкемию.

На последних стадиях рака могут появляться следующие симптомы:

• Сильная головная боль;
• Желтушность кожи и белков глаз;
• Потеря зрения;
• Проблемы с дыханием, возможна пневмония легких;
• Тошнота и позывы к рвоте;
• Боль в костях, суставах, постоянно усиливающаяся и непрекращающаяся;
• Частичное и полное онемение лица;
• Ухудшение работы сердца (у более пожилой категории пациентов).

Также на более поздних стадиях заболевания у пациента может развиться гипохромная анемия. Сосуды могут стать хрупкими и поэтому  легко повреждаются, могут возникать кровоизлияния под кожу, внутренние кровоизлияния, у женщин могут быть обильные месячные.

Одним из тяжелых проявлением лейкемии является язвенно-некротическое осложнение, сопровождающееся тяжелой формой ангины.

Запомните! Для любой формы лейкемии типичен рост селезенки, который связан с разрушением лейкозных клеток. Пациенты часто жалуются на тяжесть на левой стороне живота.

Подробнее о симптомах лейкоза

1. Потливость, возникающая внезапно, особенно ночью. Профузная потливость является следствием поражения вегетативной системы, когда лейкозные клетки инфильтруют кожу и потовые железы.
2. Увеличение лимфатических узлов, особенно в паху, под мышками, в области шеи, над ключицей, под челюстью, то есть в тех местах, где есть физиологические складки кожи, является очень важным признаком заболевания. Так как лейкоциты находятся в лимфатических узлах, то образование этих видимых опухолей при заболевании неизбежно.
3. Боль в костях и суставах может относиться не только к заболеванию лейкемия, но и к другим болезням, но на данный признак дети реагируют чаще всего. У ребенка боль в ногах может быть настолько сильной, что теряется способность ходить. Подобного рода боли возникают в случае  излишнего уровня лейкоцитов, потерявших способность развиваться и функционировать, а постоянно увеличивающееся их количество заставляет их перемещаться в ткани, где присутствует интенсивное кровообращение – в метаэлифизраный отдел трубчатой кости.
4. Еще одним признаком лейкоза считается проявление гипертермии. Высокая температура (39-40С), сохраняющаяся продолжительное время, должна обратить на себя внимание, так это нельзя считать нормальным явлением.
5. Простудные заболевания, которые слишком долго не проходят, могут быть вызваны анемией. Но если для детей затяжные простуды довольно обычное явление, то у взрослых оно может быть симптомом лейкоза. Это объясняется тем, что лейкоциты не могут полноценно работать – защищать организм от заболеваний.
6. Ощущение слабости и общее недомогание являются признаками не только лейкемии, но появление таких симптомов может говорить и о поражении органов пищеварения, так как организму требуются большие запасы для трансформации опухолевых кровяных клеток, и он быстро слабеет.
7. Головная боль и неврологические нарушения в организме являются самыми тяжелыми признаками острого лейкоза. Эти симптомы возникают уже тогда, когда атипичные клетки начинают проникать в мозг и их точное местоположение может вызывать еще и другие, кроме головной боли, симптомы – нарушения речи, зрения, координации движения и т.д.
8. Боль в области правого подреберья вызывается переполнением кровью с опухолевыми клетками селезенки и печени. Часто такой симптом возникает у взрослых людей.
9. Анемия, процесс снижения количества эритроцитов и последующее за ним нарушение свертываемости крови может вызывать увеличенную кровоточивость, появление синяков и гематом при наименьшем повреждении.

Причины возникновения заболевания

Причины возникновения лейкоза и факторы, провоцирующие его, могут быть следующие:

1. Воздействие ионизирующего излучения. Рост риска не зависит от дозы полученного излучения, и шанс получить лейкоз возникает даже при незначительном облучении;
2. Прием некоторых препаратов, в том числе, часто применяющихся в химиотерапии. Наиболее опасные – антибиотики из рода пенициллина, левомицетин, бутадион. Лейкозный эффект возможен для бензола и некоторых пестицидов;
3. Вирусная инфекция, она может спровоцировать мутацию, а при определенных обстоятельствах клетки могут переродиться в злокачественные. Наибольшая заболеваемость лейкозом отмечена при инфицировании ВИЧ;
4. Наследственное заболевание. Хотя механизм наследования окончательно не изучен, но наследственность является распространенной причиной развития лейкоза у детей;
5. Генетические патологии и курение.

Лейкоз и беременность

Пристальное внимание надо уделить наличию лейкоза у беременных, хотя такое совмещение встречается очень редко. Забеременеть тем, у кого есть лейкоз, очень сложно. Беременность при хроническом лейкозе (лейкобластоме) имеет более благоприятные прогнозы для матери, чем при остром его течении. Но и при остром и хроническом лейкозе беременность будет сопровождаться анемией, которая бывает нормохромная и гиперхромная. Анемия идет как следствие, поэтому важно выяснить причину ее возникновения. При уровне гемоглобина меньше 110 г/л беременность считается сложной, это состояние вызывает железодефицитную анемию. Анемия ведет к тяжелым родам и может быть основанием для появления дефицита железа у новорожденного.

Есть несколько форм анемии, при которых беременность является противопоказанной, и ее прерывают:

• Хроническая железодефицитная анемия 3 и 4 степени;
• Гемолитическая анемия;
• Гипо- и аплазия костного мозга;
• Острый лейкоз.

Диагностика заболевания

Методы диагностики лейкемии включают: исследование крови, ее биохимический анализ, общий анализ, генетический анализ. Также используют УЗИ для определения работы внутренних органов. Томография показывает послойную картину внутренних органов человека, с ее помощью также выявляются метастазы (вторичные очаги заболевания).

При выявлении признаков, которые могут говорить о подозрении на лейкоз, проводят исследования для дифференцирования этого заболевания от других видов патологий:

• Цитогенетическое исследование – для выявления атипичных хромосом, которые характерны для этой формы заболевания;
• Иммунофенотипический анализ – позволяет дифференцировать лимфобластомные и миелоидные формы болезни;
• Цитохимический анализ дает возможность отличить острую форму лейкоза;
• Миелограмма дает возможность сделать вывод об уровне тяжести болезни и динамике процесса;
• Пункция определяет чувствительность к химиотерапии.

Запомните! Перечень назначаемых исследований у каждого пациента может отличаться, все зависит от симптомов и формы заболевания.

Лечение заболевания

Назначение лечения происходит с учетом типа заболевания, фазы его развития, возраста пациента. Существуют различные методы лечения. К основным можно отнести:

• Радиотерапию (лучевую терапию). Она помогает в лечении раковых опухолей, удаляя опухолевые клетки, но повреждая при этом и здоровые окружающие ткани. Гибнет сама опухоль, но могут возникать побочные эффекты – лучевые ожоги, выпадают волосы, могут ломаться ногти, появляется слабость, тошнота;
• Пересадка стволовых клеток (костного мозга). Обычно это практикуется при рецидиве заболевания;
• Химиотерапия. Предполагает введение препаратов  через иглу в зону спинномозгового канала. Процедура химиотерапии делится на три этапа – индукция, консолидация, поддерживающая терапия. Первый этап ставит целью уничтожить популяцию мутировавших клеток, второй – закрепляет результат предыдущего этапа и третий этап может длиться до трех лет, периодически пациенту проводят контрольные обследования. Если химиотерапия не может проводиться по каким-либо причинам, то проводят переливание эритроцитарной массы по установленной схеме;
• Моноклональная терапия. Метод терапии заболевания, при котором избирательно воздействуют специфичными моноклональными антителами на антигены лейкозных клеток. Здоровые лейкоциты не затрагиваются.

Питание при лейкозе

Так как при лечении лейкоза пациент теряет много энергии, проявляются различные побочные эффекты от облучения, и надо полноценно питаться, разнообразить пищу витаминами.

Рекомендуется отказаться от употребления жареной, копченой пищи, алкоголя,  употреблять минимум соли. Также желательно не потреблять кофеин, чай, кока-колу, так как эти напитки мешают усвоению железа, которого так не хватает при лейкозе.

В рацион питания обязательно надо включить продукты, которые богаты антиоксидантами: яблоки, морковь, чеснок, ягоды.

Видео по теме:

Профилактика заболевания

Профилактика заболевания заключается в потреблении достаточного количества цинка (он участвует в процессе кроветворения), стоит включить в питание морепродукты, а также говяжью печень.

Правильным будет употреблять достаточное количество жиров и углеводов, находящихся в орехах, авокадо, жирной рыбе. Количество селена необходимо пополнять, потребляя бобовые, овсяную и гречневую кашу (селен защищает от токсических веществ).

Также в организме должно присутствовать достаточное количество витамина C, кобальта, меди, марганца – они нужны для регенерации кровяных телец.

Среди первичных мер профилактики можно назвать:

• Соблюдение рекомендаций врача при лечении других болезней;
• При работе с опасными веществами строгое соблюдение мер безопасности и индивидуальной защиты;
• Своевременная консультация врача и прохождение профилактического осмотра у профильных специалистов.

Прогноз

Если у пациента диагностирована хроническая форма заболевания, то при своевременном лечении вероятность благоприятного составляет 85% случаев.

Но при диагностировании острого лейкоза прогнозы заболевания менее благоприятны. При отсутствии лечения продолжительность жизни может составлять около 4 месяцев.

Миелобластный лейкоз дает шанс на продолжительность жизни в пределах 3 лет (и этот срок не зависит от возраста пациента). Шансы на выздоровление при этом диагнозе расцениваются как один к десяти.

Лимфобластный лейкоз характерен частыми рецидивами, которые могут происходить в течение  пары лет, если ремиссия не менее 5 лет, то больного относят к числу излечившихся (такие случаи выздоровления могут происходить в 50 процентах диагнозов).

В общем, прогноз лейкоза может зависеть от стадии развития заболевания, его формы, типа клеток, подвергшихся мутации.

Если не начать лечение во время, то больной может умереть спустя пары недель (на последних стадиях больным назначают обезболивающие лекарства для снятия болей), это касается острой формы лейкемии.

По статистике заболеваний, при своевременно начатом лечении у 40% взрослых больных может наступить стойкая ремиссия, у детей процент ремиссии достигает 95%.

Вопрос-ответ

Что такое лейкома, откуда она берется и можно ли вылечить?

Лейкома или бельмо на глазу, это нарушение оболочки глаза, наступающее вследствие рубцовых изменений в роговице после воспаления. Лечение проводят физиотерапевтическими методами, рассасывающими средствами, лекарствами (дионин и другими).

Источник: https://pro-rak.com/limfaticheskaya-sistema/leykoz-simptomy/

Классификация лейкозов: виды, формы и стадии

Онкологическими и другими патологическими процессами в организме человека занимается патанатомия. Патофизиология изучает причины возникновения, течение и исход патологического состояния организма.

Лейкемия или лейкоз – это злокачественный процесс в костном мозге, нарушающий произведение и деление лейкоцитов. Недозревшая клетка беспорядочно делится и распространяется, при этом заменяет здоровую.

По организму расходятся лейкемические инфильтраты.

При лейкозе развивается систёмное поражение организма. Страдают кровеносная, кроветворная и лимфатическая системы, печень, селезёнка и центральная нервная система.

Заболевание характеризуют слабость, потеря веса, боли и ломота в теле, присоединение острых инфекционных процессов и т.д. Диагноз подтверждается с помощью лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение проводят курсами химиотерапии или при помощи трансплантации костного мозга. Болезнь чаще встречается у детей, чем у взрослых. В основном поражает лиц сильного пола.

Аномальные клетки отличаются продолжительной жизнью и активным делением, при этом они не могут быть дифференцированы. Бласты заменяют места других клеток крови.

Причины возникновения болезни

Этиология заболевания заключается в генетических нарушениях человеческого организма, основная причина которых – межхромосомные и внутрихромосомные отклонения. Лейкемия может развиваться на любой стадии кроветворения как первичное моноклоновое заболевание или как вторичное вследствие бесконтрольного разрастания нестабильного клона лейкоза.

Лейкемическая болезнь обычно развивается на фоне других генетических заболеваний, к примеру, при синдроме Дауна или первичном иммунодефиците. Опухолевый процесс может встречаться у людей, чьи близкие родственники имеют в анамнезе онкологическое заболевание.

Состав крови меняется при воздействии на человека радиации, электромагнитных полей, канцерогенных веществ, лучевой и химиотерапии во время лечения других патологий.

Развиваются цитопении, лежащие в основе неясных кровотечений и снижения защитных функций организма.

Классификация лейкозов

Формы лейкоза бывают хронического и острого течения. Острые патологии от лейкозов хронического характера отличает активный рост и деление кроветворных недоразвитых клеток с малой дифференцировкой. В соответствии с цитогенезом выделяют следующие разновидности лейкемии.

Типы острых лейкозов:

• Лимфобластная лейкемия диагностируется у детей в 85% случаев. Состоит из недоразвитых лимфоцитов пролиферативного ростка.
• Миелобластный лейкоз представлен миелобластами и другими видами бластных клеток. Выражен частыми простудными заболеваниями и процессами инфекционного характера.
• Моноцитарная лейкемия основана на предшественниках моноцитов.
• Основа миеломонобластного лейкоза – предшественники моноцитов и гранулоцитов.
• Эритромиелобластный лейкоз представлен повышенным уровнем эритробластов.
• Мегакариобластная форма рака развивается благодаря предшественникам тромбоцитов.
• Недифференцированная опухоль выражена клетками-предшественниками, не имеющими опознавательных признаков, основа которых стволовые и полустволовые клетки.

Виды хронических патологий:

1. Миелоцитарные формы рака:

• При миелоцитарном лейкозе в костном мозге и крови накапливаются миелоидные клетки.
• Нейтрофильный лейкоз характеризуется сверхростом клеток костного мозга из-за деления нейтрофильных гранулоцитов.
• Хроническая эозинофильная лейкемия представлена аномальным делением бластных клеток эозинофилов.
• Для базофильного рака характерна группа аномальных клеток из базофилов и миелобластов.
• При миелофиброзе происходит замещение клеток костного мозга волокнистой соединительной тканью.
• При диагнозе «Истинная полицитемия» наблюдается гиперплазия клеток костного мозга.
• Эссенциальный тромбоцитоз представлен атипичным ростом тромбоцитов.

1. Лимфоцитарное происхождение:

• При лимфолейкозе происходит скопление аномальных зрелых В-лимфоцитов.
• Миеломная болезнь – опухоль из плазматических клеток.
• Первичную макроглобулинемию Вальденстрема характеризует высокомолекулярный вязкий белок, продуцируемый злокачественными плазматическими клетками.
• Болезнь тяжёлых цепей Франклина представлена парапротеинемическими гемобластозами.
• Болезнь Сезари является лимфоцитомой кожи.

• При моноцитарном лейкозе периферическая кровь содержит преобладающее количество моноцитов.
• Для хронической миеломоноцитарной лейкемии характерны бласты, моноциты, кольцевые сидеробласты и палочки Ауэра в тканях костного мозга и в крови.
• Гистиоцитоз X формирует рубцовую ткань в лёгких и костях благодаря делению гистиоцитов и эозинофилов.

Классификация лейкозов проводится по количеству лейкоцитов и бластов в крови:

• Лейкемический;
• Сублейкемический;
• Лейкопенический;
• Алейкемический.

По гистогенезу выделяют такие виды рака:

• Недифференцированная лейкемия;
• Миелобластный рак;
• Лимфобластная опухоль;
• Монбластный лейкоз;
• Хроническая миелоидная форма рака;
• Лимфолейкоз;
• Парапротеинемическая лейкемия.

Лейкемия имеет следующую классификацию по ВОЗ:

• Миелопролиферативная опухоль;
• Миелоидная/лимфоидная опухоль с эозинофилией и перестройкой определённых генов;
• Миелодиспластический синдром;
• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и родственные опухоли;
• Измененный ОМЛ вследствие миелодисплазии;
• Миелоидные терапевтические опухоли;
• Неуточнённые ОМЛ;
• Саркома миелоидная;

• Миелоидные новообразования на фоне синдрома Дауна;
• Острые лейкозы неопределённого происхождения;
• В-клеточная лимфома;
• Т-клеточная лимфома.

По международной классификации ФАБ рак крови бывает:

• Острый лимфобластный;
• Острый миелоидный;
• Острый недифференцированный.

По Боброву Н.Н. определяется 5 видов лейкемии:

1. Нейтрофильно-эозинопеническая, при которой развиваются воспалительные и гнойные процессы.
2. Нейтрофильно-эозинофильная наблюдается при скарлатине, туберкулезе и узелковом периартериите.
3. Нейтропеническая фаза угнетения встречается при вирусных инфекциях.
4. Протозойная форма диагностировалась при малярии.
5. Моноцитарно-лимфоцитарный рак характеризует инфекционные заболевания, к примеру, мононуклеоз и лимфоцитоз.

Патогенетическая классификация связывает рак крови с дисгемопоэтической и гемолитической анемией.

Незлокачественные процессы кроветворения

Лейкемоидные реакции при анализе крови имеют схожие результаты с лейкемией. В сыворотке крови возникают незрелые клетки. Отличия в том, что этот процесс носит непостоянный характер. Развернутая картина заболевания указывает на перенесенные воспалительные процессы или отравления.

Стадии развития злокачественного процесса

Этапы развития болезни состоят из 7 пунктов:

• Стадия зарождения онкологии;
• Проявление симптомов;
• Вхождение в ремиссию;
• Период отсутствия болезни;
• Вторичный рак;
• Терминальная стадия.

При остром течении болезни больной отмечает слабость, высокую температуру тела, лихорадку, ломоту в костях и суставах, судороги, кровоточивость десен, носовые кровотечения, розовую сыпь, увеличение селезёнки, резкое похудение.

Симптомы проявляются в зависимости от степени поражения организма и наличия вторичных очагов.

По мере развития болезни отмечается воспаление лимфатических узлов на шее, в паху и в подмышечных впадинах, увеличение слюнных желез. Для болезни характерны воспалительные процессы ротовой полости, к примеру, стоматиты и гингивиты, которые не поддаются классическому лечению. Язвы на слизистой оболочке могут увеличиваться и предоставлять больному дискомфорт и боль при приёме пищи.

Последняя стадия рака представлена рвотой, ухудшением зрения, отсутствием речи, болями в суставах и костях, головокружениями, обмороками. У пациента нарушается память, путается сознание, развивается паралич. Злокачественный процесс поражает сердце, головной мозг, лёгкие, органы желудочно-кишечного тракта, почки, органы мочеполовой системы и кожу.

Хроническая форма может развиваться от 4 до 12 лет. Симптомы отсутствуют или слабо выражены. Пик появления признаков приходится на развернутую и терминальную стадии.

Атипичные клетки выходят за пределы костного мозга и метастазируют во все органы тела. Больной резко теряет килограммы, внутренние органы увеличиваются, отмечается болевой синдром. Лимфоузлы выпирают над поверхностью кожи.

Гнойничковая сыпь распространяется по кожным покровам.

Для миеломы характерно поражение и разрушение костной ткани позвоночника, бедра, рёбер и черепа. Пациент испытывает ломоту и боль в пораженной области. Возникают патологические переломы и кровотечения.

Пациент может скончаться на любом этапе развития болезни, потому что есть риск развития кровотечения внутренних органов, острой сердечной недостаточности или сепсиса.

Лечение проводят с помощью введения в кровоток пациента химиопрепаратов. Интенсивность и продолжительность курсов зависит от стадии и формы заболевания. Для достижения максимального эффекта рекомендовано проведение трансплантации костного мозга.

Источник: https://onko.guru/zlo/klassifikatsiya-lejkozov.html

Классификация лейкозов и симптомы заболевания

Лейкоз (лейкемия, белокровие) — это группа онкологических заболеваний, при которых происходит нарушение функции кроветворения вследствие поражения клеток костного мозга. Заболеванию подвержены все возрастные категории, очень часто лейкоз диагностируют у детей от 3 до 7 лет.

Общее описание заболевания

В организме человека каждая клетка выполняет свою определенную функцию, при этом им свойственно делиться, созревать и гибнуть.

Выполнив свою функцию, клетка гибнет, после чего полностью разрушается, уступая место новым здоровым клеткам. При лейкозе происходит сбой в клеточной программе, поражаются клетки костного мозга — прародителей всех клеток.

Постепенно вся кровеносная система наполняется пораженными клетками, которые не гибнут в положенный срок.

В процессе неконтролируемого деления, которое может длится от нескольких недель до нескольких месяцев, патологические клетки постепенно вытесняют здоровые. Опухолей при лейкемии не существует, так как злокачественный процесс распространяется по всему организму с потоком крови.

Классификация и симптомы лейкоза

По течению заболевания лейкемия может носить острую и хроническую форму.

 Острый лейкоз характеризуется наличием большого количества раковых клеток, которые не способны выполнять свои первоначальные функции и являются незрелыми.

При острой форме симптомы ярко выражены, заболевание развивается стремительно.

При хронической лейкемии пораженные клетки способны частично выполнять присущие им функции, за счет чего симптомы могут отсутствовать. Часто заболевание обнаруживается случайно. Несмотря на скрытое течение, болезнь продолжает прогрессировать за счет постоянного деления раковых клеток.

В зависимости от вида пораженных лейкоцитов выделяют следующие виды лейкемии:

1. Хроническая лимфоцитарная. Заболевание долгое время никак себя не проявляет и может развиваться годами.
2. Хроническая миелоцинтарная. Чаще всего развивается у людей после 30 лет, дети этим типом лейкемии практически не болеют.
3. Острый лимфобластный лейкоз. Наиболее распространенная форма заболевания среди детей.
4. Острый миелолейкоз. Может развиться в любом возрасте, как правило диагностируется у пациентов после 50 лет.

Причины, провоцирующие развитие белокровия, до сих пор до конца не выяснены, существуют лишь факторы, которые могут способствовать его появлению: радиоактивное облучение; курение; контакт с бензенами; хромосомные заболевания; проводимая раннее химиотерапия.

Симптомы лейкемии зависят от количества пораженных клеток. На начальной стадии хронический лейкоз может протекать без каких либо признаков, острый — имеет раннее проявление. К общим симптомам относятся:

• увеличение лимфатических узлов;
• сильная слабость;
• частые вирусные и инфекционные заболевания;
• сильная потливость в ночное время;
• повышенная температура тела;
• суставная боль;
• увеличение печени и селезенки;
• нарушение свертываемости крови.

При большом скоплении раковых клеток в определенной области могут наблюдаться более тяжелые симптомы: нарушение координации движения; тошнота и рвота; одышка; головные боли, нарушение зрения.

Диагностика и лечение

Подтвердить или опровергнуть диагноз можно только по результатам исследования крови, это может быть, как клинический, так и биохимический анализ.

Для более точной диагностики проводят забор спинномозговой жидкости (люмбальная пункция). На основании полученных результатов врач определяет масштабы заражения, вид заболевания и степень его развития.

Исходя из вида и степени зараженности определяют индивидуальный курс терапии. К основным методам лечения лейкемии относятся:

• химиотерапия;
• лучевая (или радио-) терапия;
• пересадка костного мозга (трансплантация).

При поздней диагностике, отсутствии должного лечения и остром лейкозе прогноз для больных неблагоприятный.

При своевременном лечении и правильно подобранной терапии можно добиться стойкой ремиссии. Пятилетняя выживаемость больных лейкемией в настоящее время составляет 70%.

Источник: https://boleznivse.ru/bolezni/klassifikatsiya-lejkozov-i-simptomy-zabolevaniya.html

Лейкоз

Содержание:

Что такое лейкоз у человека? Причины лейкоза Патогенез лейкоза Симптомы лейкоза Классификация лейкозов Диагностика лейкозов Исследование костного мозга Дополнительные исследования Дифференциальный диагноз Лечение лейкозов Химиотерапия Препараты для лечения лейкоза и связанные с их приемом осложнения

Что такое лейкоз у человека?

Причины лейкоза

Однозначно назвать причины возникновения лейкоза довольно сложно. Заболевание связано с возникновением хромосомных мутаций, которые определяют тип заболевания, тактику лечения и прогноз. В настоящее время выделяют несколько факторов, которые могут вызывать изменения в геноме клеток:

• радиация;
• канцерогены;
• вирусы;
• наследственность.

Профилактика лейкоза сводится к ограничению воздействия факторов риска.

В результате произошедших в клетках лейкоцитарного ростка изменений начинается их бесконтрольное размножение. Сначала это доброкачественная прогрессия, но впоследствии в результате дальнейших мутаций образуются субклоны-поликлоны, обуславливающие злокачественную пролиферацию.

В результате образуется огромное количество «неправильных» лейкоцитов. Это незрелые формы с низкой функциональной активностью и более долгим сроком жизни.

Из костного мозга, где изначально локализуется патологический процесс, опухолевые клетки попадают в кровь, где могут определяться при выполнении общего анализа крови.

Интенсивный лейкопоэз в костном мозге подавляет остальные ростки кроветворения, что вызывает развитие анемии и тромбоцитопении с соответствующей симптоматикой. Лейкоцитов в крови много, но так как они незрелые, функцию свою они не выполняют, поэтому больные лейкозом подвержены развитию инфекционных заболеваний.

Без лечения опухолевые клетки распространяются по организму, скапливаясь в печени, лимфоузлах, селезенке, нервной системе, нарушая их нормальное функционирование.

Причиной смерти без терапии могут стать осложнения со стороны вовлеченных в патологический процесс органов, кровотечения или кровоизлияния в мозг в результате тромбоцитопении, а также инфекции, развивающиеся на фоне иммунной недостаточности.

Симптомы лейкоза

Первые признаки лейкоза неспецифичны и часто остаются без внимания, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Часто его принимают за другую патологию, долго и безрезультатно лечат ее, а тем временем болезнь прогрессирует.

Признаки лейкоза:

• Слабость, утомляемость, бледность обусловлены анемией, снижение гемоглобина может быть значительным. Довольно часто, следуя отработанной схеме, участковые врачи при выявлении анемии назначают препараты железа, что не дает никакого эффекта. Хотя достаточно изучить анализ крови более внимательно, оценив цветовой показатель и характеристики эритроцитов, чтобы понять, что характер анемии совсем иной.
• Кровоточивость и геморрагический синдром по микроциркуляторному типу (петехии, пурпура, экхимозы) являются результатом снижения количества тромбоцитов. Синяки при лейкозе образуются при минимальном воздействии или даже спонтанно. Проблема диагностики может быть связана с тем, что в некоторых лечебных учреждениях до сих пор не всегда определяют количество тромбоцитов, а обнаружив лейкоцитоз и не увидев бластных клеток, сыпь могут принять за симптом инфекционного заболевания.
• Восприимчивость к инфекциям связана с нехваткой полноценных лейкоцитов, которые в норме осуществляют защиту организма от инфекций. Частые заболевания лечатся симптоматически, в некоторых случаях больные даже не обращаются к врачу. Температура при лейкозе повышается именно из-за наслаивания инфекций.
• Боли в костях связаны с увеличением объема костного мозга.
• Увеличение в размерах селезенки и лимфоузлов особенно характерно для лимфоидных лейкозов.

Перечисленные симптомы являются общими для всех видов лейкоза, но каждый из них имеет свои особенности.

Классификация лейкозов

Острые и хронические лейкозы — это совершенно разные заболевания, то есть острый лейкоз не является обострением хронического, и не переходит в него впоследствии, как можно подумать по аналогии со многими другими заболеваниями. Единственным объяснением того, почему используется данная терминология, можно считать то, что начало и течение хронических лейкозов намного более медленное и плавное, чем острых.

Острый лейкоз — это опухоль, субстратом которой являются незрелые бластные клетки, а при хроническом патологически размножаются созревающие и зрелые клетки лейкоцитарного ряда. Острый лейкоз чаще встречается у детей, а хронический — у взрослых.

Классификация лейкозов основана на морфологических особенностях заболевания.

Гемопоэз включает в себя несколько стадий, которые проходят клетки, дифференцируясь от клетки-предшественника до зрелого лейкоцита с характерной морфологией (лимфоцит, нейтрофил, моноцит и пр.).

Классификация острых лейкозов:

• острый лимфобластный лейкоз (самый частый у детей и имеющий наиболее благоприятный прогноз в отношении жизни);
• острый миелобластный лейкоз (самый частый у взрослых);
• острый монобластный лейкоз (редкий);
• острый промиелоцитарный лейкоз (редкий и быстро прогрессирующий);
• острый плазмобластный лейкоз;
• острый мегакариобластный лейкоз (очень редкий);
• острый эритромиелобластный лейкоз (редкий, может трансформироваться в миелобластный).

Классификация хронических лейкозов:

• хронический миелоидный лейкоз;
• хронический лимфоцитарный лейкоз: — пролимфоцитарный лейкоз (самый быстро прогрессирующий из ХЛЛ); — волосатоклеточный лейкоз; — т-клеточный лейкоз;
• хронический моноцитарный лейкоз.

Самым простым исследованием, позволяющим заподозрить лейкоз, является анализ крови. Для большей информативности рекомендуется не только автоматический подсчет клеток, но и при помощи лаборанта, «глазами». Некоторые приборы могут путать одни клетки с другими и не способны определять их морфологические особенности.

Картина крови при лейкозах имеет следующие особенности:

Качественный состав лейкоцитов тоже значительно изменяется при лейкозе и является диагностическим критерием острых и хронических форм.

При остром лейкозе, как правило, в крови обнаруживаются бласты и зрелые клетки при отсутствии промежуточных форм. Такую картину называют «лейкемическим провалом» и считают достоверным признаком острого лейкоза.

При хроническом лейкозе в анализе крови бластов немного или они отсутствуют вовсе, лейкемического провала нет, присутствуют все переходные формы.

Бласты, которые однозначно свидетельствуют об остром лейкозе, в периферической крови присутствуют не всегда, поэтому могут не определяться в общем анализе крови. Заподозрить лейкоз можно на основании признаков угнетения других ростков кроветворения.

Количество эритроцитов в анализе крови обычно снижено, так как их образованию мешают опухолевые клетки, заполняющие костный мозг. Из-за уменьшения количества эритроцитов снижаются цифры гемоглобина, то есть развивается анемия.

То, что она не связана с дефицитом железа или витаминов, подтверждает нормальное или повышенное содержание гемоглобина в эритроцитах, а также небольшое количество ретикулоцитов, свидетельствующее о низкой регенераторной способности эритроидного ростка.

Количество тромбоцитов уменьшается по тем же причинам, что и количество эритроцитов. В изолированном виде практически не встречается, поэтому оценивается в комплексе с другими показателями.

Исследование костного мозга

Общий анализ крови позволяет только заподозрить лейкоз, а окончательно поставить диагноз можно только после пункции костного мозга. В пунктате при лейкозе бласты выявляются всегда, кроме того, можно адекватно оценить процесс кроветворения, определить опухолевый субстрат.

Забранный во время пункции материал подвергают не только визуальному исследованию с целью оценки морфологии клеток, проводятся цитохимические реакции, иммунофенотипирование, позволяющие поставить наиболее точный диагноз.

В тех случаях, когда пункция оказывается неинформативной, назначается трепанобиопсия. Она дает более достоверную картину, так как при ее проведении «забирается» столбик ткани. При пункции жидкий костный мозг «вытягивается» шприцем через иглу, и патологические клетки, если их немного, могут в пунктат просто не попасть.

Дополнительные исследования

При первичной диагностике лейкозов обязательно проводится еще ряд исследований, позволяющих оценить состояние организма и степень вовлечения в патологический процесс других органов и систем (не костного мозга).

• Спиномозговая пункция обязательно проводится для исключения нейролейкемии. Бластный цитоз свидетельствует о вовлечении в заболевание нервной системы.
• УЗИ печени и селезенки назначается, даже если органы не увеличены в размерах. Могут выявляться очаги лейкемоидной инфильтрации.
• Рентгенограмма или компьютерная томограмма грудной клетки выявляет расширение тени средостения за счет внутригрудных лимфоузлов, затемнения в легких (лейкемиды).
• Биохимический анализ крови в начале заболевания может не иметь значимых отклонений от нормы, но он важен для оценки состояния организма перед назначением химиотерапии и во время ее проведения выполняется постоянно. С этой же целью проводятся ЭКГ, ЭЭГ.

Дифференциальный диагноз

Симптомы лейкоза могут напоминать клиническую картину некоторых других заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику.

• Угнетение всех ростков кроветворения (панцитопения) наблюдается при апластической анемии, которая может быть врожденной и приобретенной.
• Лейкоцитоз с появлением юных форм в периферической крови («сдвиг влево») называется лейкемоидной реакцией, которая может развиваться при тяжелых инфекциях, лечении преднизолоном. Важно, что бластов при лейкемоидных реакциях не бывает.
• Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) при наличии признаков инфекции — клинические признаки инфекционного мононуклеоза. Кроме внешних признаков в крови появляются мононуклеары — характерный симптом заболевания. Они представляют собой измененные лимфоциты и могут быть приняты за бластные клетки.
• Увеличение лимфоузлов, селезенки, частые инфекции — симптомы СПИДа. Диагностируют заболевание, определяя в крови маркеры ВИЧ-инфекции.

Лечение лейкозов

Самым частым вопросом в отношении лейкоза является главный: лечится или нет? Ответ на него зависит от вида лейкоза, стадии заболевания, на которой он был диагностирован и, соответственно, начата терапия, особенностей организма.

Сразу нужно отметить, что лечение онкогематологических заболеваний — вопрос очень серьезный, и всегда проводится с использование химиотерапевтических средств. Попытки лечения лейкоза народными средствами не только не принесут результата, но и могут привести к печальным последствиям из-за откладывания начала полноценного лечения.

Химиотерапия

В настоящее время используется протокольный подход к проведению химиотерапии. Суть его заключается в непрерывном и продолжительном введении химиопрепаратов по определенной схеме. Обычно она включает 3 стадии:

• индукция ремиссии;
• консолидация ремиссии;
• поддерживающая терапия.

Некоторые варианты лейкоза, которые встречаются чаще других и достаточно хорошо изучены, имеют подробные протоколы с детализацией не только доз и периодичности введения лекарственных средств, но и подробными инструкциями по проведению диагностики и тактике при развитии различных осложнений. Например, лечение острого лимфобластного лейкоза у детей (самый часто встречающийся вариант) проработано до мелочей, благодаря чему показывает высокую эффективность.

Лечение острого лейкоза обычно требует более внимательного подхода и более многокомпонентной терапии.

Ученые постоянно работают над оптимизацией схем лечения лейкоза, что позволяет достигать все лучших результатов. Если буквально 50 лет назад диагноз лейкоза, особенно острого, звучал как приговор, то сегодня прогноз многих вариантов можно считать благоприятным. К сожалению, в ряде случаев развиваются рецидивы заболевания, для лечения которых также разрабатываются протоколы.

Прежде чем начать массово использоваться во всех клиниках страны, протоколы химиотерапии исследуются в рамках нескольких клиник. На этапе разработки могут использоваться альтернативные варианты. Наиболее эффективный вариант рекомендуется к включению в протокол.

Препараты для лечения лейкоза и связанные с их приемом осложнения

Химиотерапевтические средства действуют не только на опухолевые клетки, они повреждают и здоровые ткани, что является причиной развития многочисленных осложнений. Для того чтобы их предотвратить или облегчить, предусмотрена сопровождающая терапия. В частности при введении цитостатиков обязательны постоянные инфузии физиологического раствора или раствора глюкозы для выведения продуктов распада. Если отмечается задержка жидкости в организме, назначаются диуретики.

Так как обеззараживание всех токсичных веществ происходит в печени, при химиотерапии нагрузка на нее возрастает многократно. По этой причине регулярно проводится биохимический анализ крови с определением уровня трансаминаз. Повышение их количества свидетельствует о повреждении ткани печени и является показанием к назначению гепатопротекторов.

Цитостатики, особенно в сочетании с гормонами, значительно подавляют иммунитет, организм становится очень восприимчив к инфекциям — бактериальным, вирусным, грибковым. По этой причине необходим постоянный контроль температуры тела и отслеживание первых симптомов инфекционного процесса, чтобы своевременно назначить этиотропную терапию.

Некоторые химиопрепараты могут вызывать аллергическую реакцию, в том числе острую, поэтому медицинский персонал должен быть готов ввести антигистаминный препарат, особенно при первом контакте пациента со химиопрепаратом.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают большим количеством осложнений. Повышение аппетита и увеличение массы тела, нервная возбудимость — это самые очевидные, но не самые опасные из них. Гормональные препараты могут вызывать:

• повреждение слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастрита и язвы (профилактика — антациды);
• повышение артериального давления;
• изменения электролитного состава крови в виде снижения содержания калия (особенно при одновременном назначении диуретиков);
• остеопороз (профилактика — кальций с витамином Д3);
• инфекции из-за подавления иммунитета.

Помимо химиотерапии при некоторых видах лейкоза используют радиотерапию, то есть облучение. Его эффект основан также на подавлении размножения клеток.

Если при помощи химиотерапии удалось достичь ремиссии, то есть опухолевые клетки не определяются в костном мозге и других органах, после завершения поддерживающей терапии пациенты прекращают прием противоопухолевых препаратов. В дальнейшем необходимо только регулярное обследование, чтобы не пропустить возвращение заболевания.

Вероятность рецидивов, к сожалению, достаточно высока. Их лечение требует возобновления химиотерапии.

Не любой костный мозг может использоваться для пересадки — донор и реципиент должны быть совместимы по HLA-комплексу. Вероятность найти подходящего донора среди родственников значительно выше, но наличие родственных связей — не обязательный критерий. Существуют банки стволовых клеток во всем мире, которые по запросу предоставляют информацию о своей базе.

Источник: http://www.medkrug.ru/manual/show/lejkoz

Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Острый лейкоз — заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

   Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

• неустановленные (чаще всего);
• наследственные:

1. синдром Дауна
2. синдром Блума
3. анемия Фанкони
4. атаксия-телеангиэктазия
5. синдром Клайнфелтера
6. несовершенный остеогенез
7. синдром Вискотта — Олдрича
8. лейкоз у близнецов

1. бензол
2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

• предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
• вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

   В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

• ОЛЛ у детей — 65 — 75%;
• ОЛЛ у взрослых — 20 — 35%;
• ОМЛ у пациентов моложе 55 лет — 40 — 60%;
• ОМЛ у пациентов старше 55 лет — 20%.

Классификация

   Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов.

Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.

   Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ — L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

• М0 — недифференцированный ОМЛ;
• М1 — миелобластный лейкоз без созревания клеток;
• М2 — миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
• М3 — промиелоцитарный лейкоз;
• М4 — миеломоноцитарный лейкоз;
• М5 — монобластный лейкоз;
• М6 — эритролейкоз;
• М7 — мегакариобластный лейкоз.

   В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный).

Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.    Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 — М5.

С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

Распространенность

   ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 — 10 лет (пик в 3 — 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления

   Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям.

Основные проявления тромбоцитопении — спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Обследование пациентов

   Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.    Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.

   Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.    Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.    Иммунофенотипирование — определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.

   Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).

•    Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).
• Лечение

   Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.    Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Факторы	ОЛЛ	ОМЛ
Возраст	Менее 1 года или более10 лет	Более 60 лет
Пол	Мужской	Мужской или женский
Лейкоцитоз	Более 50 • 109/л	Более 50 • 109/л
Поражение ЦНС	Бласты в ликворе	Бласты в ликворе
Ремиссия	Не достигнута после индукционной терапии	Более 20% бластов в костном мозге после 1-го курса лечения
Цитогенетика	Филадельфийская хромосома	Делеции или моносомия по 5 или 7 хромосомам; множественные хромосомные аномалии

   Цель химиотерапии — индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии.

Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.    Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.

1.    Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.
2. Токсичность терапии
3.    Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.    Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

• сердце — аритмии, кардиомиопатии;
• легкие — фиброз;
• эндокринная система — задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
• почки — снижение гломерулярной фильтрации;
• психика — эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
• вторичные опухоли;
• катаракта.

   Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

Литература:

Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: https://www.rmj.ru/articles/gematologiya/Gematologiya_OSTRYE_LEYKOZY_KLASSIFIKACIYa_DIAGNOSTIKA_I_LEChENIE/