Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Это воспалительное заболевание, при котором в мышцах тазового и плечевого пояса возникают боли неясной этиологии. Они локализуются преимущественно в области плеч, шеи, позвоночника, бедра и ягодиц.

Болевой синдром сопровождается лихорадкой и значительным снижением веса. Такая полимиалгия не имеет специфической диагностики. Лечение же проводится при помощи лекарственных препаратов.

Ими удается справиться с заболеванием, поскольку течение полимиалгии ревматического типа доброкачественное.

Что такое ревматическая полимиалгия

По международной классификации болезней (МКБ-10) патология имеет код М35.3. Полимиалгия ревматическая еще называется ризомелическим псевдоартритом.

Заболевание представляет собой клиническим синдром, при котором у пациента наблюдаются скованность и болезненность мышц проксимальных отделов тазового и плечевого пояса. Такой тип полимиалгии чаще диагностируется у женщин в возрасте 50-75 лет.

К общим симптомам этой патологии могут прибавиться могут признаки гигантоклеточного артериита – воспаления артерий из-за скопления в них гигантских клеток.

Причины

Врачи до сих пор не называют точной причины полимиалгии ревматического типа. Предположительно фактором риска являются вирусные инфекции, поскольку у пациентов обнаруживаются повышенные титры антител к аденовирусу и респираторно-синцитиальному вирусу. К возможным причинам также относятся:

  • инфекции, вызванные вирусами парагриппа;
  • переохлаждения;
  • гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона);
  • острые респираторные инфекции в анамнезе;
  • наследственность;
  • длительные стрессы.

Симптомы

Патология отличается острым началом. У пациента резко развивается фебрильная или субфебрильная лихорадка, появляются симптомы выраженной интоксикации.

Далее формируются многочисленные миалгии в районе бедер, плечевого пояса, бедер, ягодиц, шеи. Выраженность их интенсивная, характер – режущий, тянущий или дергающий.

Боль наблюдается постоянно – она усиливается с утра и после длительного отсутствия движений.

Миалгия возникает и в мышцах, которые испытывают только статическую нагрузку. Вследствие этого человеку постоянно приходится менять положение тела. Симптомы не зависят от метеоусловий и воздействия тепловых или холодовых факторов. Кроме боли, пациента беспокоят следующие признаки:

  • скованность в суставах;
  • слабость, усталость;
  • ухудшение аппетита;
  • потливость ночью;
  • затруднение движений при элементарных действиях (повороте в постели, подъеме головы лежа, ходьбе по лестнице);
  • семенящая походка с короткими частыми шагами;
  • потеря массы тела, анорексия;
  • подавленное состояние.

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Возможные осложнения

Самое грозное осложнение полимиалгии ревматического типа – височный артериит. Еще он называется гигантоклеточным и темпоральным.

Такой артериит – это воспаление дуги аорты, при котором страдает височная артерия и другие крупные сосуды шеи и головы. Причина – закупорка сосудистого русла из-за скапливания в нем аномальных гигантских клеток.

Заболевание сопровождается отечностью и болезненностью в области виска и волосистой части головы. Другие симптомы гигантоклеточного артериита:

  • длительное или эпизодическое повышение температуры до 38-39 градусов;
  • частые боли в голове, даже при расчесывании волос;
  • отсутствие аппетита;
  • тупая боль в мышцах или суставах;
  • нарушения сна;
  • дискомфорт в области лица в виде боли, покалываний, онемения, жжения при разговоре или принятии пищи.

Височные и теменные артерии при артериите уплотняются, краснеют и становятся болезненными. Воспаление затрагивает и глаза, вызывая нечеткость зрения, появление «тумана» перед глазами, опущение верхнего века и диплопию (двоение).

Эти симптомы появляются спустя несколько месяцев после развития височного артериита. Опасность такого заболевания в высоком риске частичной или полной слепоты, инсульта, инфарктов.

Общий прогноз благоприятный, поскольку уровень смертности от височного артериита не превышает средние показатели для других возрастных заболеваний.

Ревматическая полимиалгия может привести и к воспалительным заболеваниям суставов: артриту, бурситу, синовиту. Воспаление при этом проходит после излечения основой патологии.

Другие потенциальные осложнения полимиалгии ревматического типа могут возникнуть при ее лечении глюкокортикоидами.

Чтобы не допустить пагубного действия таких препаратов, врачи дополнительно назначают лекарства против следующих возможных последствий:

  • катаракты;
  • сахарного диабета;
  • остеопороза;
  • артериальной гипертензии;
  • стероидных язв желудка;
  • гипокалиемии.

Диагностика

При первичном осмотре врач выявляет в жалобах пациента характерные мышечные боли. Поскольку они присущи и другим заболеваниям, при подтверждении полимиалгии ревматического типа используют следующие критерии:

  • возраст от 50 лет;
  • миалгии в 2-3 зонах – шее, тазовом и плечевом поясах;
  • увеличение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 35 мм/ч;
  • двухсторонний характер миалгий;
  • ограниченная подвижность тазобедренных и плечевых суставов, шейного отдела позвочночного столба;
  • жалобы на утомляемость, лихорадку, анорексию, признаки анемии;
  • давность появления симптомов более 2 месяцев.

Первые пять критериев при диагностике полимиалгии являются основными. Для уточнения диагноза врач назначает биохимический анализ крови. Он выявляет следующие отклонения:

  • признаки анемии;
  • стойкое увеличение СОЭ до 50-70 мм/ч;
  • увеличение уровня С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкина-6 и альфа2- и гамма-глобулинов.

Клинический анализ крови помогает определить причину определенных симптомов. Во время исследования оценивают уровень лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, гематокрит.

При воспалении в организме большинство этих показателей увеличиваются. Еще один метод лабораторной диагностики – анализ крови на ревмопробы. Он необходим для определения степени распространения воспаления в тканях органов и суставов.

С этой целью используется ревмокомплекс из следующих маркеров:

  • Антистрептолизин-О (АСЛО). Это выявление защитных клеток организма к антигенам стрептококка. Помогает дифференцировать полимиалгию от ревматоидного артрита.
  • Ревмофактор. При ревматоидных заболеваниях в крови появляется белок, против которого иммунитет вырабатывает антитела. Тест и заключается в определении антител к собственным антигенам.

Для дифференциации полимиалгии проводятся инструментальные исследования. Рентген при такой патологии не показывает эрозии, уменьшение ширины суставной щели, признаки остеоартроза. Биопсия синовиальной жидкости выявляет нейтрофильный лейкоцитоз.

Чтобы выявить возможные воспалительные изменения и их локализацию, дополнительно назначаются МРТ (магнитно-резонансная томография), УЗИ (ультразвуковое исследование), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).

Эти методы помогают отличить полимиалгию от следующих патологий:

  • фибромиалгии;
  • ревматоидного артрита;
  • злокачественных новообразований;
  • полимиозита;
  • гипотиреоза;
  • депрессии;
  • остеоартрита.

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Лечение ревматической полимиалгии

Весь процесс лечения полимиалгии ревматического типа до наступления стойкой ремиссии занимает длительное время – от полугода до 3 лет. Если терапия была начата на ранней стадии, то справиться с заболеванием удается за пару месяцев.

Болезненные движения можно исключить, если увеличить высоту стула или использовать расческу на длинной ручке. Так больной не будет вынужден повторять неприятные­действия. Ограничивать же двигательную активность в целом нет необходимости.

Единственный метод лечения такой полимиалгии – глюкокортикоиды (кортикостероиды). Их назначают в небольших дозировках. На начальном этапе заболевания кортикостероиды дают положительный результат уже через 2-3 недели. Тогда дозировку постепенно уменьшают. Дополнительно пациенту назначают:

  • курс витаминотерапии;
  • лечебную физкультуру;
  • специальную диету.

При малейшем ухудшении состояния дозу глюкокортикоидов увеличивают. Отменить их удается в редких случаях через полгода. Чтобы исключить возможные осложнения от стероидной терапии, дополнительно используют витамин Д3, противоязвенные препараты, лекарства на основе кальция. Обязательное условие лечения – регулярный контроль уровня электролитов в крови.

Медикаментозные методы

Базовый медикаментозный курс терапии – это прием низкодозированных кортикостероидов в течение 0,5-3 лет. Ранняя отмена таких препаратов ведет к обострению заболевания. Большинству пациентов из стероидных средств назначают Преднизолон. Он основан на одноименном компоненте, который обладает иммунодепрессивным, антиаллергическим и противовоспалительным действиями.

Список показаний к применению Преднизолона включает множество патологий, в том числе аллергические заболевания, ревматическую лихорадку, болезни, связанные с воспалением в суставах и околосуставной сумке. Схема применения этого препарата при полимиалгии:

  • Начальная дозировка – 10-15 мг в сутки, разделенные на 3 приема.
  • Если на протяжении 3 недель лечение не приносит результата, то дозу увеличивают на 5 мг.
  • После достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают: сначала на 2,5 мг в неделю, а после достижения уровня в 10 мг – на 1,25 мг/нед. (в этот период постоянно отслеживают показатели СОЭ).
  • Поддерживающая доза составляет 5 мг/сут..
  • При присоединении гигантоклеточного артериита дозировку увеличивают до 40-60 или даже 60-80 мг/сут. (это помогает предупредить развитие слепоты и поражений внутренних органов.
  • При длительном приеме Преднизолона необходимо для профилактики остеопороза дополнительно принимать биофосфонаты.
  • На фоне гормональной терапии необходимо использовать препараты с витамином­Д3 и кальцием, чтобы исключить развитие катаракты, язвы желудка, гипогликемии.

Противопоказания и побочные эффекты Преднизолона многочисленны, поэтому их стоит уточнить в подробной инструкции к препарату. Преимущество этого лекарства – высокая эффективность.

Если к полимиалгии присоединился гигантоклеточный артериит, то Преднизолон сочетают с Метотрексатом, Этанерцептом или Азатиоприном.

Такая схема лечения помогает снизить дозировку глюкокортикоида, но оставить его эффективность на том же уровне.

Кроме гормональных препаратов, назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они проявляют меньшую эффективность, поскольку не помогают устранить воспаление.

По этой причине назначение НПВС оправдано только на самой ранней стадии заболевания и умеренно выраженных симптомах.

Так, дополнительно к гормональной терапии или при сильном болевом синдроме используются:

  • Индометацин;
  • Кетанов;
  • Ортофен.

Преимущество последнего препарата – выпускается в форме мази, таблеток, раствора и геля. Их основой выступает вещество диклофенак, обладающее противовоспалительными свойствами.

По этой причине Ортофен применяется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративного характера.

Побочные эффекты и противопоказания к такому лекарству лучше изучать в подробной инструкции к нему, поскольку они представлены большими списками. Дозировка Ортофена с учетом формы выпуска определяется так:

  • 25-25 мг таблеток 2-3 раза в сутки;
  • 75 мг внутримышечно – однократное введение;
  • 3 г мази или геля для нанесения на очаг воспаления.

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Диета

Рацион больного полимиалгией должен быть обогащен кальцием. Это обязательное условие для профилактики развития остеопороза, который может стать следствием приема Преднизолона. Кальций содержат следующие продукты:

  • творог;
  • молоко;
  • миндаль;
  • сыр тофу;
  • патока;
  • курица;
  • индейка;
  • капуста;
  • йогурт;
  • шпинат.

Под строгим запретом находится пища и выпечка из белой муки, кондитерские изделия и сладости. Ограничить необходимо употребление картофеля, помидоров, баклажанов и перца. Не рекомендуется употреблять и такие продукты:

  • икру;
  • рыбу жирных сортов;
  • жирную сметану;
  • куриные яйца;
  • сливочное масло;
  • говядину;
  • свинину.

Лечение народными средствами

Немалый опыт лечения полимиалгии накоплен и народной медициной, но ее методы стоит использовать только как вспомогательные. Они в той или иной степени уменьшают боли и облегчают состояние. Некоторые врачи даже советуют народные средства. Если специалист дал разрешение, то допускается использовать такие рецепты:

  • Ошпарить несколько листьев молодой березы кипятком, чтобы они размягчились, после чего приложить к больному месту. Сверху накрыть пленкой, утеплить. Делать такой компресс ежедневно в течение недели. Оптимальное время – перед сном.
  • Поместить в хлопчатобумажный мешочек 800 г сенны, прокипятить ее в 2 л воды. Отвар перелить в ванную с умеренно горячей водой. Принимать ее в течение 10-15 минут.
  • Измельчить 10 таблеток Анальгина, влить к ним 300 мл спирта, по 10 мл йода и камфорного спирта. Отправить настойку в темное место на 3 недели. по истечении указанного срока использовать состав для растирания больных мышц до 2-3 раз за сутки.
  • На стакан водки взять 1 ст. л. плодов можжевельника. Смешать ингредиенты, дать им настояться 10-14 дней. Употреблять ежедневно по 1 ч. л. 2 раза в день на протяжении 2 месяцев.
Читайте также:  Чем опасен токсоплазмоз при беременности, симптоматика, диагностика и способы лечения

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Прогноз

Основной прогноз зависит от того, насколько вовремя было начато лечение и успело ли сформироваться осложнение в виде гигантоклеточного артериита.

Если эта патология у пациента не наблюдается, то ревматоидная полимиалгия носит доброкачественный характер, поэтому инвалидизации и деформации конечностей при правильной терапии и реабилитации удается избежать. Симптомы после начатого лечения постепенно уменьшаются.

Болезнь разрешается примерно в течение 3 лет. Пациент выздоравливает и может возвращаться к привычному образу жизни.

Профилактика

Первичных методов профилактики против такого заболевания врачами не разработано. К вторичным относится прием поддерживающих доз глюкокортикоидов. Это необходимо для предупреждения обострений и осложнений полимиалгии. В целом, врачи советуют пациентам придерживаться следующих правил:

  • не перенагружать суставы;
  • сбалансированно питаться;
  • своевременно лечить воспалительные заболевания;
  • вести активный образ жизни, заниматься спортом;
  • не злоупотреблять алкоголем;
  • не допускать переохлаждений.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://vrachmedik.ru/1522-revmaticheskaya-polimialgiya.html

Ревматическая полимиалгия: что нужно знать

  1. Причины и факторы риска
  2. Симптомы
  3. Диагноз
  4. Лечение
  • Polymyalgia rheumatica — это ревматическое аутоиммунное воспалительное заболевание, которое поражает слизистую оболочку суставов или вокруг суставов (периартрит) и, в редких случаях, артерии.
  • При ревматической полимиалгии ( PMR), иммунная система организма атакует собственные соединительные ткани, вызывая воспаление тканей пораженных суставов и иногда артерий.
  • Заболевание может длиться до 5 лет, но, как правило, реже и реагирует на низкие и умеренные дозы преднизона (стероидов).

ПМР поражает около 59 из 100 000 человек старше 50 лет каждый год и чаще всего наблюдается у кавказских женщин. Это наиболее распространенное воспалительное заболевание, поражающее пожилых людей, которое редко встречается у людей в возрасте до 50 лет.

В среднем заболевание имеет тенденцию развиваться в возрасте около 70 лет.

воспаление, вызванное ПМР, может привести к генерализованным болям, скованности и гриппоподобным симптомам на обеих сторонах тела. Наиболее часто поражаемые суставы — это плечи или плечевой пояс и бедра или бедренный пояс. Артерии, которые могут быть поражены, включают некоторые из основных ветвей сердца.

Причины и факторы риска

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Частым симптомом ревматической полимиалгии является скованность в шее.

Хотя причины ПМР недостаточно понятны, существует множество теорий относительно его причины.

Предполагается, что это состояние является результатом воспаления в суставах и мешочках, окружающих суставы, известных как бурса. Это воспаление может привести к указанной боли в других частях тела. Например, если поражены плечевые и тазобедренные суставы, могут возникнуть боли в области плеч и бедер.

Хотя нет четких доказательств, ПМР также может быть результатом инфекции. Дополнительные исследования необходимы для определения причины и факторов риска, связанных с PMR.

Симптомы

Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

Усталость , слабость и нарушения сна могут быть симптомами, которые испытывают люди с диагнозом ПМР.

Люди с ПМР могут испытывать быстрое появление симптомов, которые развиваются в течение нескольких дней или недель. В некоторых случаях симптомы проявляются в одночасье, а боль и скованность сильные.

Одним из симптомов является боль, которая может усиливаться утром с улучшением в течение дня. Эта боль может мешать людям одеваться в начале дня. Поднять руки над головой, чтобы расчесать волосы, может быть непросто.

Еще одним частым симптомом, с которым сталкиваются люди, является жесткость как минимум в двух областях. Обычно пораженные области включают ягодицы, бедра, шею, бедра, плечи и плечи.

Другие симптомы, часто встречающиеся у людей с диагнозом ПМР, включают:

  • трудности с подъемом из сидячего положения
  • боль, усиливающаяся из-за неактивности
  • боль в суставах и мышцах
  • трудности с поднятием рук выше плеч
  • слабость
  • усталость
  • лихорадка
  • снижение аппетита
  • потеря веса
  • депрессия
  • нарушения сна
  • Хотя это и редкость, могут возникнуть отеки рук, предплечий и стоп. Также могут наблюдаться симптомы синдрома запястного канала, которые включают покалывание и слабость в руке, запястье и руку.

    Приблизительно у 5-15 процентов пациентов с ПМР развивается состояние, называемое гигантским клеточным артериитом (GCA), также называемое временным артериитом (ТА). Почти половина тех, кому впервые поставлен диагноз GCA, также имеют симптомы, согласующиеся с ПМР.

    GCA вызывает воспаление кровеносных сосудов, называемое васкулитом, чаще всего поражающее артерии внутри головы и головы. Без лечения GCA может привести к потере зрения.

    Симптомы GCA требуют медицинской помощи и включают следующее:

  • односторонние головные боли, особенно вокруг храмов
  • нежность кожи головы
  • визуальные изменения, такие как временное размытие, двойное зрение или слепота
  • боль в челюсти во время еды
  • Усталость
  • потеря аппетита
  • симптомы гриппа
  • лихорадка
  • боль в лице, языке или горле
  • Диагностика

    Хотя диагностика PMR может быть сложной, существуют процедуры, которые помогают при выявлении заболевания.

    Помимо медицинского осмотра, врач будет оценивать историю болезни и симптомы человека как часть диагностического процесса.

    Что необходимо знать о ревматической полимиалгии

    Анализ крови может быть рекомендован врачом для диагностики ПМР.

    Они также могут порекомендовать определенные тесты, чтобы исключить подобные заболевания, такие как:

  • ревматоидный артрит
  • полимиозит
  • гипотиреоз
  • множественная миелома или другие рак
  • волчанка
  • фибромиалгия
  • Анализы крови

    Врач может порекомендовать различные анализы крови в процессе диагностики. Они могут включать следующие тесты:

  • Антициклический цитруллинированный пептид (анти-CCP): обнаруживает антитело, обнаруженное у людей с ревматоидным артритом.
  • Антиядерное антитело (ANA). Тест, который может указывать на наличие волчанки, шегрена или других аутоиммунных заболеваний.
  • Общий анализ крови (CBC). Здесь оцениваются уровни лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
  • С-реактивный белок (СРБ). Это может идентифицировать наличие воспаления.
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Это также называется скоростью седиментации и выявляет наличие воспаления.
  • Ревматоидный фактор (РЧ). Тест, используемый для диагностики ревматоидного артрита.
  • Гормон, стимулирующий щитовидную железу: анализ крови, чтобы оценить, насколько хорошо работает щитовидная железа.
  • Creatinine kinase (CK): еще один анализ крови для выявления повреждений мышц.
  • В случаях ПМР результаты могут включать повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, что указывает на воспалительный ответ.

    Другие тесты

    Врачи могут порекомендовать другое тестирование, например, исследование изображений. Если GCA считается причиной симптомов, биопсия височной артерии проводится как можно скорее.

    Дополнительное тестирование может быть рекомендовано в индивидуальном порядке и будет обсуждаться командой здравоохранения.

    Лечение

    Лечение ПМР может начаться сразу после постановки диагноза. Целью лечения ПМР является уменьшение симптомов боли, скованности, воспаления, боли, лихорадки и усталости с использованием некоторых противовоспалительных препаратов и упражнений.

    Медикаменты

    Лекарства, используемые для лечения ПМР, называются противовоспалительными препаратами и включают кортикостероиды, такие как преднизон.

    Во время лечения стероидами влияние на воспаление контролируется с помощью анализов крови, таких как СОЭ и уровень С-реактивного белка. Часто те, кто проходит лечение от ПМР, чувствуют быстрое улучшение при стероидной терапии.

    В редких случаях рекомендуется добавлять лекарства, такие как метотрексат или азатиоприн, чтобы облегчить постепенное снижение дозы стероидов. Целью лечения является поддержание симптомов при минимально возможной дозе стероидов.

    В очень легких случаях может быть достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен и напроксен.

    Упражнение

    Регулярная программа упражнений с периодами отдыха может быть рекомендована как часть плана лечения.

    Цель упражнений — поддерживать гибкость, силу и функциональность суставов. В зависимости от общего состояния здоровья человека и его физической формы, может быть рекомендовано включить в план физической подготовки человека ходьбу, велотренажер и упражнения в бассейне.

    Осложнения

    Хотя ПМР является излечимым заболеванием, осложнения могут возникнуть в результате длительного применения стероидов. Эти осложнения включают в себя:

  • повышенный уровень сахара в крови
  • увеличение веса
  • бессонница
  • хрупкие кости
  • катаракта
  • истончение кожи
  • кровоподтеки
  • высокое кровяное давление
  • тревога или агитация
    1. Если у кого-то с PMR развивается GCA, это может привести к осложнениям, таким как:
    • слепота
    • сужение кровеносных сосудов
    • аневризма формация

    Очень важно, чтобы те, у кого диагностирован ПМР, немедленно сообщали о появлении новых головных болей, чувствительности кожи головы, зрительных изменений и боли в челюсти, чтобы их можно было оценить и лечить от GCA.

    • Kalydeco Рекомендуется для лечения муковисцидозаОколо 60 000 европейцев страдают от муковисцидоза, редкого и опасного для жизни генетического заболевания, вызванного мутацией гена CFTR, который регулирует транспорт соли и воды в …
    • Что нужно знать об аппендэктомииАппендэктомия — это хирургическое удаление аппендикса. Врачи используют аппендэктомию для лечения аппендицита. Узнайте больше о процедуре здесь, включая восстановление, осложнения и риски.
    • Что чувствует боль в круглой связке?Боли в круглой связке острые, стреляющие боли, возникающие в области таза во время беременности. В этой статье вы узнаете, как они себя чувствуют и как получить облегчение.
    • Что нужно знать об эндометритеЭндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки, также называемое эндометрием. Инфекция от родов, хирургического вмешательства или ИППП, таких как хламидиоз, являются одними из причин. Это состояние отличается от эндометриоза, но оно также может повлиять на беременность. Это поддается лечению с помощью антибиотиков и, возможно, хирургического вмешательства.
    • Что нужно знать о яблоке АдамаЯблоко Адама представляет собой комок хряща в горле и развивается у мужчин и женщин. Он не имеет специального применения и может быть удален хирургическим путем. Узнайте больше здесь.

    Источник: https://medicalnews.ru/revmaticheskaja-polimialgija-chto-nuzhno-znat/

    Что нужно знать неврологу о ревматической полимиалгии

    Среди пожилого контингента обращающегося в лечебные заведения встречаются пациенты с жалобами на сниженный фон настроения, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в плечах, шеи и в других частях спины.

    Врач (а чаще это бывает невролог или терапевт) диагносцируя депрессю, спондилез, остеохондроз позвоночника или, обнаруживая при лабораторном обследовании повышенный показатель СОЭ, анемию – начинает проводить «онкопоиск» или назначает антидепрессивную терапию, лечение НПВС, которая в лучшем случае просто на просто не приносит эффекта, а в худшем – оборачивается массой осложнений от лекарственной терапии. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни, чаще всего, является такой неспецифический синдром как боль (с которым очень часто обращаются к неврологу), теряя тем самым драгоценное время для специфического лечения и оказания должной помощи. Поэтому, не уменьшая значимости онкологической настороженности и высокой частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, депрессии, деформирующего остеоартроза среди лиц пожилого возраста – не следует забывать о такой патологии как ревматическая полимиалгия, которая чаще всего и является заболеванием людей пожилого возраста. Рассмотрим основные признаки данного заболевания, в частности – особенности болевого синдрома, возможные варианты течения данного заболевания и общие вопросы клиники и диагностики.

    Читайте также:  Кровяные выделения в середине цикла: причины, диагностика, лечение и прогноз

    Ревматическая полимиалгия – это системное воспалительное заболевание неясной этиологии (несмотря на то, что изучением этого заболевания занимаются более 50 лет, этиология его остается неизвестной; предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции), характерное, как правило, для людей пожилого возраста и характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса.

    Ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики, её частота колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Дебют заболевания относится исключительно к пожилому возрасту. Крайне редко поражаются более молодые лица (45–49 лет). Примечательно, что ревматическая полимиалгия развивается почти исключительно у физически крепких людей, без серьёзных соматических расстройств и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

    Заболевание развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера.

    В разгар болезни локализация и характер боли стереотипны: область плечевого пояса, шеи, тазового пояса. В 100 % случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения.

    Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трёх областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность.

    Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.

    Интенсивность болей чётко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д.

    Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30 % случаев сохраняется их интенсивность.

    Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается.

    Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики.

    При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтратов в мышцах плечевого и тазового пояса.

    При пальпации периартикулярных тканей плечевого сустава в области большого бугорка головки плечевой кости или в области ключично-акромиальных сочленений сухожильно-связочный аппарат и мышцы бывают болезненными.

    Хотя больные жалуются на большую слабость, сила скелетных мышц сохранена.

    Общее состояние больных ухудшается. Снижается аппетит, появляется похудание. Возможна стойкая лихорадка. Нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

    Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отёком – признак обострения ревматической полимиалгии.

    Очень редко бывают боли в кистях, синовииты, воспаление связочного аппарата кистей, тендовагиниты и т. д., которые манифестируют заболевание (так называемая дистальная мышечно-скелетная манифестация ревматической полимиалгии).

    Отмечаются следующие особенности суставного синдрома:

    • небольшое число поражённых суставов у одного больного
    • слабая выраженность признаков локального воспаления
    • быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном
    • отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов

    Выделяют следующие варианты течения ревматической полимиалгии:

    • классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и височным артериитом
    • изолированный, т. е. без височного артериита и без поражения суставов
    • стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются НПВС
    • торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг даёт положительный, но неполный эффект

    самый сложный для диагностики т. н. «немой» вариант, который характеризуется отсутствием миалгического синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками

    Диагностика основывается, как правило, на клинических проявлениях, однако ориентироваться только на них нельзя, так как это может привести к грубым диагностическим ошибкам.

    Наиболее характерный признак заболевания – сочетание болевого синдрома с резким и стойким ускорением СОЭ: 50–70 мм/час и выше.

    Ускорение СОЭ – чрезвычайно важный показатель, именно на его динамику должны ориентироваться врачи при проведении лечения.

    Определяются также и другие лабораторные признаки, характеризующие воспаление: отмечается рост С-реактивного белка, фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2 и глобулины), а также уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

    В 1972 г. В. Hamrin предложил диагностические критерии ревматической полимиалгии, которые включают:

    •Возраст больного старше 50 лет.
    •Наличие болей в мышцах, по крайней мере, в двух из трёх областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
    •Двусторонняя локализация болей.
    •Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
    СОЭ > 35 мм/час.
    •Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
    •Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
    •Общая слабость, повышенная утомляемость.
    •Анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные – дополнительными.

    Принципы терапии

    Первый этап лечения — это достижение ремиссии.

    Лечение ревматической полимиалгии предполагает назначение системного глюкокортикостероида – преднизолона. Положительный эффект проявляется уже на следующий день после приёма небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона – 15 мг/сут, причём она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день. При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Другие препараты не требуются, кроме тех, которые снижают вероятность развития осложнений глюкокортикоидной терапии – гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др. Препараты кальция и витамин D3 необходимо назначать сразу же при планировании глюкокортикоидной терапии. Ремиссию удаётся достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться ещё в течение месяца.

    Второй этап лечения – постепенное снижение дозы преднизолона – производится очень медленно, на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ.

    Малейшие признаки обострения ревматической полимиалгии заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии ревматической полимиалгии кортикостероидами называют искусством).

    Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко – через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сутки, при которой развитие осложнений минимально.

    • Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — их можно применять только при умеренных проявлениях ревматической полимиалгии и обязательно сочетать с терапией преднизолоном: это позволяет применять меньшие дозы последнего, что важно при признаках стероидной миопатии (появляется слабость в ногах при ходьбе, особенно по лестнице, приседании).
    • В последние годы для лечения ревматической полимиалгии, особенно при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, при рефрактерности к преднизолону, стали успешно использовать препараты аминохинолинового ряда – гидроксихлорохин и метотрексат.
    • Накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удаётся добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих глюкокортикоидам и цитостатикам.

    Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=658

    Ревматическая полимиалгия лечение без гормонов

    Ревматическая полимиалгия (РП)— системное воспалительное заболевание людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса в сочетании с лихорадкой, снижением массы тела, депрессией, высокими показателями активности процесса при лабораторных исследованиях и нередко с признаками темпорального артериита.

    Эпидемиология РП изучена лишь в последние 10-15 лет в США и Швеции. Установлено, что распространение РП колеблется от 133 до 28,6 на 100000 населения старше 50 лет. Многие исследователи полагают, что РП встречается не реже, чем болезнь Бехтерева, подагра, СКВ.

    Заболевают люди старше 50 лет с возрастным пиком в возрасте 65-75 лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин.

    Патоморфология РП практически не изучена, поскольку при биопсии болезненных мышц, как правило, не обнаруживается какихлибо существенных изменений. При биопсии синовиальной оболочки и периартикулярных тканей нередко выявляются признаки неспецифического синовита и периартрита.

    Частое сочетание РП с темпоральным артериитом явилось основанием предполагать, что симптоматика полимиалгии обусловлена сосудисгым поражением — оосиалшельным процессом в стенке аорты и отходящих от нее ветвей, особенно артерий верхней половины туловища, шеи, головы. Действительно, признаки РП удается обнаружить примерно у половины больных с темпоральным артериитом, подтвержденным биопсией височной артерии, а у одной трети этих больных симптоматика РП предшествует появлению признаков темпорального артериита.

    Что провоцирует Ревматическая полимиалгия:

    Возможна роль вирусной инфекции, а также стрессовых ситуаций, переохлаждения, перенесенных острых респираторных инфекций.

    Симптомы Ревматической полимиалгии:

    У большинства больных РП начинается остро, с выраженных болей и скованности, главным образом в мышцах шеи и плечевого пояса, реже (у одной трети больных) в мышцах тазового пояса, бедер. Н. В. Бунчук и С. С. Никитин отметили характерные боли при РП, имеющие определенное диагностическое значение.

    Локализация болей — область шеи, плечевые суставы и плечи, ягодицы, бедра. Боли обычно режущего, тянущего, дергающего характера, интенсивность которых связана с активностью болезни. Миалгии и скованность усиливаются утром, при любом движении, по ночам в тех группах мышц, которые подвергаются нагрузке, включая и тяжесть тела.

    Характерно, что боли не беспокоят больного в полном покое, при принятии удобного положения. Миалгии и скованность обычно имеют симметричный характер, сопровождаются ограничением движений в плечевых и тазобедренных суставах, шейном отделе позвоночника.

    Обращает на себя внимание несоответствие между выраженностью субъективных ощущений и отсутствием болезненности или малой болезненностью при пальпации этих областей.

    Так, в большинстве случаев не удается обнаружить существенных изменений в плечевых и тазобедренных суставах, периартикулярных тканях, за исключением небольшой болезненности при пальпации мышц и сухожильносвязочного аппарата, в частности в области большого бугорка головки плечевой кости, грудиноключичных и ключичноакро миальных сочленений. Нет ни атрофии, ни инфильтраций в мышцах плечевого или тазового пояса.

    Активные движения в шейном отделе позвоночника, в плечевых и тазобедренных суставах резко ограничены, поэтому больным трудно одеваться, причесываться, умываться, присесть на корточки, встать с низкого стула, подниматься и спускаться по лестнице.

    Читайте также:  Недостаточность коры надпочечников: симптомы, лечение и прогноз

    Изменяется походка, шаг становится мелким, семенящим. Чрезвычайно важно, что пассивные движения ограничены в меньшей мере, чем активные.

    Нестероидные противовоспалительные препараты или анальгетики уменьшают миалгии лишь на короткое время, в то время как преднизолон даже в небольших дозах (10-15 мг/сут) оказывает быстрый клинический эффект.

    Из других проявлений РП необходимо отметить артрит, на который было обращено внимание лишь в последние годы после обследования больных методом сцинтиграфии. L. A. Healey чаще всего находил признаки артрита в области плечевого, грудиноключичных, лучезапястных и коленных суставов. Артрит обычно нестойкий и легко купируется внутрисуставным введением гидрокортизона или приемом ГКС внутрь.

    Перечисленные выше признаки сопровождаются, как правило, общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, повышением температуры тела. Выраженность этих признаков обычно связана с активностью болезни.

    У ряда больных выявляют тахикардию, болезненность при пальпации по ходу крупных артериальных стволов. В ряде случаев боли в конечностях приобретают своеобразный характер, появляются парестезии, ощущения зябкости, онемения, которые, как правило, связаны с развитием темпорального артериита.

    Темпоральный артериит проявляется также головной болью, чувствительностью при пальпации волосистой части головы, особенно артерий височной области, нарушением зрения. Головная боль обычно односторонняя, тяжелая, наиболее сильная по ночам. Она может начинаться внезапно и примерно у одной трети больных является первым симптомом болезни.

    Боль часто иррадиирует из височной области в шею, нижнюю челюсть, глаза, уши, симулируя челюстнолицевую невралгию, артрит височночелюстного сустава или даже опухоль мозга. При осмотре области височной артерии можно обнаружить болезненное уплотнение стенок сосудов и отсутствие их пульсации, отек окружающих артерию тканей.

    Почти у половины больных темпоральным артериитом нарушается зрение. Оно постепенно или внезапно снижается, у ряда больных развивается диплопия, а примерно у 10 % может наступить слепота на один или оба глаза как следствие ишемической нейропатии зрительного нерва или геморрагических изменений в сетчатке глаза.

    Важное диагностическое значение имеют внезапное развитие церебральных расстройств, нарушение проходимости магистральных сосудов (асимметрия пульса, давление, сосудистые шумы).

    Из лабораторных тестов при РП наиболее важным является увеличение СОЭ, достигающей иногда 60-80 мм/ч. У многих больных выявляется небольшая нормохромная анемия (100- 110 г/л). Можно констатировать высокий уровень фибриногена, а2глобулина, СРВ и других белков острой фазы. РФ, AHA не определяются, уровень антистрептолизина бывает нормальным.

    При электромиографическом исследовании мышц, в зоне которых отмечались боли, существенных изменений не обнаруживается, однако изредка регистрируются небольшая степень снижения средней длительности потенциалов двигательных мышц либо единичные потенциалы фибрилляций.

    Диагностика Ревматической полимиалгии:

    При распознавании РП определенную помощь оказывают предложенные В. Hamrin диагностические критерии:

    • возраст больного старше 50 лет;
    • наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс);
    • двусторонняя локализация болей;
    • преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;
    • СОЭ более 35 мм/ч;
    • продолжительность симптомов болезни не менее 2 мес;
    • ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах;
    • общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

    Первые пять критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

    О наличии у больного РП темпорального артериита можно судить при выявлении изменений артерий височной области, болезненности при пальпации, отсутствии пульса, нарушении кровообращения в зоне того или иного магистрального сосуда, отходящего от дуги аорты. Достоверное диагностическое значение имеют положительные находки при биопсии темпоральной артерии.

    Следует иметь в виду «немые» формы РП, при которых отсутствует миалгический синдром, а имеются лишь астения, депрессия, выраженные нарушения лабораторных тестов.

    Отсутствие специфических признаков болезни нередко ставит перед клиницистом задачу постановки диагноза РП методом исключения тех болезней, которые встречаются у лиц пожилого возраста, — системных васкулитов, полимиозита, РА, системного полиостеоартроза, паранеопластических синдромов, полинейропатии и др.

    Впечатление о возможности у больного полимиозита создается в связи с развитием при РП обездвиженности. Однако последняя обусловлена не характерной для полимиозита миастенией, а только миалгией.

    У больных РП нет амиотрофий, повышения сывороточной креатинфосфокиназы и выраженной креатинурии. В отличие от РП при полимиозите содержание белков крови острой фазы, как и СОЭ, умеренно повышено.

    Кроме того, малые дозы преднизолона при полимиозите совершенно неэффективны.

    Сочетание РП с темпоральным артериитом делает необходимым дифференциальную диагностику с другими системными васкулитами, однако она нетрудна, если помнить об особенностях сосудистой патологии при темпоральном артериите.

    Может возникнуть необходимость отличить РП от РА, начавшегося в пожилом возрасте. Для последнего характерно преимущественное поражение плечевых суставов, но, как правило, вовлечены в процесс и другие, т. е. быстро развивается симптоматика полиартрита с поражением мелких суставов кистей и стоп и характерными рентгенологическими изменениями.

    Трудна дифференциация с полиостеоартрозом, поскольку РП может с ним сочетаться. В этих случаях следует помнить об особенностях болей при РП, выраженности признаков воспалительной активности, что вообще не свойственно полио стеоартрозу.

    При паранеопластическом синдроме с миалгиями чаще всего речь идет о полимиозите с характерной миастенией, амиотро фиями, а не о РП, которую можно отличить на основании преимущественно мышечного болевого синдрома.

    Лечение Ревматической полимиалгии:

    РП является абсолютным показанием для назначения ГКС, преимущественно преднизолона, в малых и средних дозах (от 10 до 30 мг/сут) дробно (в 2-4 приема) в зависимости от активности процесса, т.е. интенсивности болей, наличия или отсутствия обездвиженности, степени повышения содержания белков в острой фазе болезни и СОЭ.

    В индивидуально подобранной дозе преднизолон назначают до существенного уменьшения болевого синдрома и лабораторных показателей активности процесса. Затем постепенно больного переводят на однократный утренний прием всей подавляющей дозы преднизолона и лишь в последующем осторожно начинают снижать дозу до поддерживающей (5-10 мг/сут).

    Эту дозу больной получает в течение нескольких месяцев. Если возможно, терапию заканчивают альтернирующим приемом преднизолона, т. е. чередованием (через день) поддерживающей дозы с еще меньшей с постепенным удлинением интервала между приемами преднизолона.

    Опыт показывает, что больные вынуждены принимать ГКС месяцами, а нередко и годами.

    • При сочетании РП с темпоральным артериитом лечение проводят по правилам лечения последнего.
    • Дополнительно при лечении этого заболевания можно использовать нестероидные противовоспалительные средства — индо метацин, вольтарен и другие в средних дозах.
    • Прогноз

    Прогноз при РП удовлетворительный. При раннем распознавании и адекватном лечении наступает выздоровление.

    При позднем распознавании и нерегулярном лечении могут быть обострения, требующие увеличения дозы преднизолона, который в дальнейшем в поддерживающих дозах назначают в течение многих лет.

    По существу этот метод лечения является средством вторичной профилактики обострении. Первичная профилактика не разработана.

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Ревматическая полимиалгия:

    Ревматолог

    Источник: https://sustav.nextpharma.ru/revmaticheskaja-polimialgija-lechenie-bez-gormonov/

    Что нужно знать о ревматической полимиалгии — Артрит — 2019

    Американский колледж ревматологии (ACR) в сотрудничестве с Европейской лигой борьбы с ревматизмом (EULAR) в марте 2012 года опубликовал критерии классификации для лечения ревматической полимиалгии.

    Цель заключается в том, чтобы помочь выявить пациентов с этим заболеванием.

    До выпуска критериев не было никаких хорошо установленных или хорошо проверенных критериев для выявления пациентов с ревматической полимиалгией.

    симптомы

    Ревматическая полимиалгия — это ревматическое заболевание с характерными скелетно-мышечными болями и тугоподвижностью в шее, плечах и бедрах, которое длится не менее 4 недель.

    Для большинства людей ревматическая полимиалгия развивается постепенно, хотя у некоторых могут развиться симптомы очень быстро.

    Помимо скелетно-мышечной ригидности симптомы ревматической полимиалгии могут включать системные симптомы, напоминающие грипп (такие как лихорадка, недомогание, слабость и потеря веса).

    Диагностика и идентификация

    Диагноз ревматической полимиалгии был основан на истории болезни пациента, клинических признаках и симптомах и физическом осмотре. Не существует единого анализа крови для точной диагностики ревматической полимиалгии. Врачи иногда назначают анализы крови для выявления повышенных уровней воспаления (например, скорости седиментации или СРБ) или для исключения других типов артрита.

    В соответствии с критериями классификации, опубликованными ACR и EULAR, пациент может быть классифицирован как страдающий ревматической полимиалгией, если ему 50 лет или старше, двусторонняя боль в плече и аномальная СРБ в крови или скорость седиментации плюс определенные комбинации следующих критериев:

    • Утренняя скованность продолжительностью 45 минут и более
    • Новая боль в бедре или ограниченный диапазон движений
    • Нет отеков в мелких суставах рук и ног
    • Отсутствуют положительные анализы крови на ревматоидный артрит (например, ревматоидный фактор или антитела против CCP)

    Критерии классификации фактически были созданы не для того, чтобы быть диагностическим протоколом, а для того, чтобы помочь с отбором пациентов для клинических испытаний и для разработки новых методов лечения ревматической полимиалгии.

    лечение

    Ревматическая полимиалгия лечится низкой дозой кортикостероидных препаратов. Врачи назначают и корректируют дозу стероидов (обычно преднизон) для достижения минимальной эффективной дозы. Обычно жесткость, связанная с ревматической полимиалгией, быстро снимается.

    Большинство пациентов с ревматической полимиалгией могут прекратить прием кортикостероидов в период от 6 месяцев до 2 лет. Если симптомы повторяются, что часто случается, кортикостероиды могут быть перезапущены.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут быть использованы для лечения ревматической полимиалгии, но обычно, если принимать их отдельно, их недостаточно для контроля симптомов.

    Без лечения симптомы ревматической полимиалгии могут сохраняться в течение месяцев или лет. Однако при лечении кортикостероидами симптомы обычно проходят в течение одного или двух дней. Если кортикостероиды не устраняют симптомы, врач, вероятно, рассмотрит другой диагноз.

    распространенность

    Женщины, которые являются кавказцами и старше 50 лет, имеют самый высокий риск развития ревматической полимиалгии или гигантоклеточного артериита (связанное состояние).По оценкам, в Соединенных Штатах у 700 на 100 000 человек старше 50 лет в общей популяции развивается полимиалгия. У кого-то до 50 лет очень редко развивается ревматическая полимиалгия.

    Ревматическая полимиалгия поражает ту же популяцию пациентов, что и гигантоклеточный артериит, но ревматическая полимиалгия встречается в два-три раза чаще, чем гигантоклеточный артериит. И ревматическая полимиалгия, и гигантоклеточный артериит классифицируются как васкулиты (группа состояний, характеризующихся воспалением кровеносных сосудов).

    Источник: https://ru.diphealth.com/829-polymyalgia-rheumatica-facts-190230-55

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector